BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ
HÀ NỘI

TỜ KHAI Y TẾ CỦA CÁN BỘ, GIẢNG VIÊN,
CÔNG NHÂN VIÊN VÀ HỌC VIÊN, SINH VIÊN
(PHỤC VỤ CHỐNG DỊCH COVID – 19)

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ
Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm
pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
1. Họ tên(ghi chữ IN HOA): *
2. Số hộ chiếu/CMND/CCCD: *
3. Số thẻ Bảo hiểm y tế:
4. Năm sinh: *
5. Giới tính: *
6. Tên đơn vị (Phòng, Ban, Khoa, Lớp): *
7. Quê quán (nơi cư trú): *
Tỉnh/ thành: *
Quận/ huyện: *
Phường/ xã: *
8. Địa chỉ nơi ở tại Hà Nội (số nhà, phố, tổ dân phố/ thôn/ đội, phường/xã, quận, huyện): *
Điện thoại: *
Email:
9. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (có thể đi qua nhiều quốc gia) hoặc đến tỉnh, thành phố nào ở Việt Nam. *
10. Trong vòng 14 ngày qua Anh/ Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? *
Không
Sốt
Ho
Khó thở
Đau họng
Mệt mỏi
11. Trong vòng 14 ngày qua, Anh/ Chị có tiếp xúc với *
Không
Nguồn bệnh hoặc nghi mắc bệnh CoVid - 19
Người từ nước có bệnh COVID-19
Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi, Đau họng, mệt mỏi)
12. Hiện tại Anh/ Chị có các bệnh nào dưới đây *
Không
Bệnh gan mãn tính
Bệnh máu mãn tính
Bệnh thận mãn tính
Bệnh tim mạch
Huyết áp cao
HIV hoặc suy giảm miễn dịch
Người nhận ghép tạng, thủy xương
Tiểu đường
Ung thư
Có thai
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy