アスキミキャンプ 参加登録フォーム

【プログラム概要】
日 程:3月16日(土)〜17日(月)24日(日)。
場 所:【3月16〜17日】名古屋市青少年宿泊センター(JR南大高駅から徒歩10分)
    【3月24日】労働会館本館(金山総合駅から徒歩15分)(仮)
参加費:高校生無料 大学生3,000円(食事代:16日夕食、17日朝食、昼食)※24日の昼食はご持参ください。
    ※宿泊費用、保険費用等は、アスクネットが負担します。

【注意】
今回は、会場の都合上、定員を10名程度させていただきます。
応募多数の場合は、別日程の調整または抽選とさせていただきますので、ご了承ください。

【申し込み締切】
2月28日(木)

【問い合わせ先】
特定非営利法人アスクネット(仲井・山本)
TEL:052-881-4349 Email:info@asknet.org


※項目1〜8の情報は、名古屋市青少年宿泊センターに提出する書類に必要な事項です。

1、氏名 *
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2.ふりがな *
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3. 性別 *
4. 年齢 *
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5. 所属(学校名) *
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6. 郵便番号 *
数字7桁で記入してください。 例:4560006
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7. 住所 *
例:名古屋市熱田区沢下町8-5 愛知私学会館東館3階
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8. 電話番号(本人) *
電話番号はハイフンなしで記載してください。 例:080-1234-5678の場合→08012345678
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9. 緊急連絡先(本人以外) *
自宅や保護者の携帯の電話番号を記載してください。
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10. メールアドレス *
今後運営からの連絡は基本的にメールでのやりとりとなります。メールアドレスが有効でない場合、連絡が来ない可能性がありますので、有効なメールアドレスを記入するようにしてください。
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11. 興味のある分野を選択してください。【複数回答可】 *
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12.11で選択した分野に興味がある理由を教えてください。 *
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13. 11で回答した興味のある分野について、今までに何か取り組みを行われてきた方は、具体的に活動内容を記入してください。 *
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その他疑問点など *
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