Анкета
Заполните, пожалуйста, анкету, чтобы попасть на онлайн-консультацию
Email address *
Фамилия, имя, отчество и возраст (того, кто нуждается в коррекции речи)
Your answer
Страна и город проживания
Your answer
Дата рождения
MM
/
DD
/
YYYY
Как развивалась речь изначально? Насколько рано заговорил ребёнок? Опережало ли развитие речи возраст или запаздывало?
Your answer
В каком возрасте появилось заикание? С чем связываете его? Хронический или острый стресс, яркие эмоции, испуг, перегрузка...
Your answer
В каких ситуациях проявляется заикание? Всегда ли? Когда сильней/слабей?
Your answer
Есть ли заикание при
Какие отношения со сверстниками? С учителями? Мешает ли заикание выстраивать эти отношения?
Your answer
Сам ли ребёнок захотел корректировать свою речь? От кого исходит инициатива?
Your answer
К кому уже обращались? К каким специалистам? Был ли результат?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms