“Nonviolent Leadership Retreat for SOCIAL JUSTICE” 参加申込フォーム Application Form
2019年11月30日〜12月7日に開催される「Nonviolent Leadership Retreat for SOCIAL JUSTICE」(通称:ソーシャル・ジャスティス)の申し込みフォームです。
このフォームからの送信にて、正式なお申し込みの受付とさせていただきます。

(記入いただいたメールアドレスに申込内容の控えが届きます)

*日程が近づいてから、送迎等の詳細確認のフォームを再度入力いただく予定です。

*いただいた個人情報は漏洩のないよう管理するとともに、今回のワークショップのためだけに使用することをお約束します。

This is an application form for “Nonviolent Leadership Retreat for SOCIAL JUSTICE” to be held from November 30th to December 7th, 2019.

By submitting from this form, we will accept it as a formal applications.

(A copy of the application will be sent to the email address you entered.)

* We will ask you to give us additional the detail regarding information for pick-up and other services when the day is closer.

* We will manage your personal information so that it will not leak, and we will promise to use it only for this workshop.

Red * below are mandatory

The form right below 「メールアドレス」 is Email address.
Email address *
▼ご参加いただく方の基本的な情報について Basic information
<お名前 Name> *
フルネームでご記入ください。 Please enter your full name in either Japanese or Roman alphabet.
Your answer
<ふりがな For those with Japanese name only> *
フルネームのふりがなをご記入ください。 Those who wrote the name in roman alphabet chan skip to the next question.
Your answer
<ご参加の想い Your wish behind participation>
WEBサイトをご覧いただき、参加したいと思っていただけた想いや背景、どんなことが共鳴しているのか、そしてご参加にどんな意図を持っていらっしゃるかなど、今書いていただける範囲で構いませんので、よければご記入ください。合宿をデザインする際の文脈に含みたいと思っています。(時期が近づいてから、送迎等の詳細確認のフォームを再度入力いただく予定で、その際にも同様の入力をしていただける機会をつくりますので、今でなくても構いません)We'd like to know your thoughts behind participating in this retreat. What did you resonate to, what are your ideas, what do you wish to accomplish. Anything that you're willing to write in this moment would be fine. Would you be willing to write in the form below? We'd like to include it in the designing the retreat. (We will send you another form to confirm the details regarding your transportation. We will create another opportunity at that time, so you don't need to fill it now.)
Your answer
<電話番号 Phone number> *
開催直前のご連絡もあるかもしれないので、携帯電話をお持ちの方はそちらの番号でお願いします。ハイフンを入れてご記入ください。 例)090-0000-0000 We may need to contact you right before the retreat. If you have a cell phone, please write that number. Please use hyphen. (Example) 090-0000-0000
Your answer
<facebook>
よりスムーズな連絡をとるために、可能な方はfacebookでもつなげられたらと思います。了承いただける方は、オーガナイザーの石川世太(https://www.facebook.com/seita.ishikawa)から連絡いたします。可能な方は、石川世太に申請いただくか、ご自身のfacebookアカウントあるいはURLを「その他」欄に貼り付けていただけたら、とても助かります。In order to get a smoother communication, I would like to be able to connect with Facebook if possible. Those who are willing will be contacted by the organizer Seita Ishikawa (https://www.facebook.com/seita.ishikawa). If you can friend Seita Ishikawa on Facebook or paste your facebook account or URL in the 「その他 (Other)」column, it will be very helpful.
<お住まいの地域 Where you live>
受け入れ準備に際し、皆様がどこから来てくださるのかを知っておけたらと思っています。海外からのご参加の場合は国名、国内からのご参加の場合は○○県△△市といったおおまかな地域を教えてください。In order to prepare for the logistics, we're wanting to know where you are coming from. If you are participating from overseas, please tell us the approximate region, such as the name of your country, and if you are participating from within Japan, please let us know concretely such as, ◯ ◯ ◯ prefecture, △ △ △ city.
Your answer
<ご所属・取り組まれている活動 Affiliation/Activity>
このプログラムでの学びや、体験される成長や変容を生かしたいと願っておられるフィールドがあれば、それについてご自由にお書きください。 If you have a certain field or activity that you'd like to apply your learning and growth through this program, please feel free to write.
Your answer
<お子様の参加について About child participation>
お子様の参加についての希望やご相談がある場合にはこちらに記入ください。迷われることもあるかもしれませんが、まずは、ぜひご相談ください。If you have any request or question regarding participating with your child, you may not be sure, but please do consult us.
Your answer
▼会場までの交通について Transportation to the venue
五日市駅、あるいは広島駅からのマイクロバス送迎を調整しています。詳細は日程が近づいてから決めていきますが、目安の確認のため、以下の記入をお願いします。 We are planning to have a micro bus to pick you up from Hiroshima station. The detail will be decided when the retreat is closer, but in order to gather information, please fill below.
<広島への移動方法> *
<宿泊部屋について Request around room>
心身の健康状態やお身体の機能など、特別のご配慮が必要な場合にはお知らせ下さい。ご記入がない場合には、基本的に男女別に4人前後の相部屋にて振り分けていきます。ご夫婦や親しい方と同室を希望される場合は、お相手とご確認の上、同室希望の方のお名前をこちらにご記入ください。 Please let us know if you need special considerations regarding your physical and mental health or your physical function. If unless specified, we will basically assign a shared room of about 4 people according to gender. If you wish to share the room with your partner or a close friend, please confirm with the other person and enter the name of the person whom you want to share the room here.
Your answer
<食事について About food> *
特定の食材にアレルギーがあるなどの場合は「その他」に記入ください。 If you have allergy for specific food, or specific request around food, please fill Other and write the detail in 「その他 (Other)」column.
Required
▼参加費、スカラシップについて Fee and Scholarship
WEBサイトの「参加費について」欄に記載したことを踏まえ、意思の表明を受け取れたらと思います。Given what we wrote on the web page regarding the fee, we'd like to know your intention.
<参加費についての選択 Choice about the fee> *
「スカラシップを申請する」にチェックがあった場合には、こちらからスカラシップ申請書をお送りします。割引適用の方は「1.」を選択の上、その他欄に記載ください。「2.分割」「4.参加費以上のお金を預ける」を希望される方は、「その他」欄にその内容を記入ください。また、通いでの参加をされたい方、その他の提案をされたい場合にも「その他」欄を活用ください。 Those who check the "Apllying for scholarship" box, we will send you a Scholarship Request Form. Those who wish for "2. Pay in Installment" or "Give more money than requested", please write your detail in 「その他 (Other)」column. For those who want to commute, or suggest differently, please feel free to write in the 「その他 (Other)」column.
Required
▼直前期のキャンセルについて Cancellation Policy
なお、参加定員もあること、施設に準備していただくこともあるため、開催時期が近くなってからのキャンセルについては、実費分にまつわるキャンセル料をいただくことがあります。ご了承の上、お申込みをお願いいたします。Because there are limitation of space, and also the venue needs to prepare beforehand, cancelling close to the actual date may incur cancellation fee. We'd like your understanding when applying.

 2週間前(11/16 AM9:00以降):50%=26,250円
 1週間前(11/23 AM9:00以降):100%=52,500円

2 weeks before (after 9AM 11/16) :50%=26,250JPY
 1 week before (after 9AM 11/23):100%=52,500JPY

キャンセル料をお願いする場合には、後日振り込みの案内をお送りします。In case we request you the cancellation fee, we will send you the detail later on.
▼お問い合わせ Inquiry
お申し込みや、その他ワークショップ全般について確認したいことがあるときは、石川世太のfacebookか、以下のアドレスまで、お気軽にご連絡ください。

social-justice@oiwai.life
<備考スペース Comments>
その他、参加に関わる質問や、オーガナイズチームに知っておいてほしいことなどがあれば、自由にご記入ください。If you have any question regarding participation, or anything you'd like us, the organizing team to know, please feel free to write below.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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