参加者の名前をご記入ください。 *

お住いの地域はどちらですか（市町村まで）（例：群馬県高崎市） *

ちか旅後の交流会に参加しますか（18:30頃〜予定。今回のスピーカーの入山さんや地域の方と一緒に)(参加費実費3,500円〜) *

会場のまちやどmabush-yaに宿泊しますか。（先着４名）(宿泊費は6,000円程度) *

このイベントのことを、どのようにしてお知りになりましたか。 *

不明点、コメントなどあればお書きください。（ユーススタッフ枠希望の場合は、こちらにお書きください）