Inschrijvingsformulier colloquium VVLR 2019
30 maart 2019
Provinciehuis, Provincieplein 1, 3010 Leuven
Email address *
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Ziekenhuis *
Your answer
Plaats *
Your answer
Land *
Betaling door: *
Ik kies uit volgende workshops *
Spirometrie en aanpassingen ERS/ATS
Rookstop
Respiratoire revalidatie
14u
15u
Your answer
Betaling
Het inschrijvingsgeld voor het colloquium bedraagt € 60. Dit bedrag dient overgemaakt te worden op IBAN: BE67 0011 9669 7787, BIC: GEBABEBB, Frans Mombaersstraat 110, 3071 Erps-Kwerps.

Indien u een factuur wenst, neem dan contact op met secretariaat@vvlr.be en geef de nodige gegevens door (o.a. adresgegevens ziekenhuis en namen deelnemers)

Deelnemers uit Nederland betalen ter plaatse.

Privacy
De persoonsgegevens die bij de registratie hierboven worden ingegeven (naam, voornaam, ziekenhuis, plaats en email) worden opgenomen en verwerkt in het ledenbestand van de VVLR.
De gegevens worden enkel gebruikt voor interne doeleinden. Bij elke communicatie via e-mail, geven wij u de mogelijkheid om u uit te schrijven voor toekomstige elektronische communicatie.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service