問診票
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名前 
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フリガナ  *
生年月日  *
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性別  女性
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郵便番号 
住所 *
電話番号  *
アレルギー   *
具体的なアレルギーを教えてください
本日はどうなさいましたか? *
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その他を選択した場合の症状を教えてください
内科的な病気はありますか *
Required
通院している病院や服用している薬はありますか
麻酔をしたときに気分が悪くなったことがありますか
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予約の希望はありますか(あれば曜日や時間など記載してください)
診療についての希望はありますか *
Required
その他特別なことはありますか(妊娠・産後・その他)
治療で重視することは何ですか *
第1優先
第2優先
第3優先
第4優先
健康(バランス良く噛めること)
美しさ(天然歯のように自然に美しく)
耐久性(治療した歯が長持ちすること)
安全性(全身への影響が少ないこと)
どんな治療をご希望ですか
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当院をどのようにお知りになりましたか *
Required
キャンセルポリシー

当医院は予約制となっております(急な症状の場合はこの限りではありません。)

皆様にスムーズにかつ精密な治療やメンテナンスを受けて頂く為のご案内となりますので、皆様もお時間に余裕を持ってご来院ください。ご理解とご協力の程、よろしくお願い致します。

ご予約について: 皆様の治療をスムーズに進める為にもご予約をお守り頂きますようお願いいたします。なお、ご予約はインターネット、電話または直接受付でお取り頂きますようにお願い致します。

ご予約の変更について: ご予約の変更・キャンセルは予約日の24時間前までにご連絡ください。予約当日のキャンセルや無断キャンセルが続く場合は、次回以降のご予約をご遠慮いただくことがあります。

予約時間への遅刻について: ご予約時間より遅れての来院になりますと、その分治療のクオリティーが下がってしまいます。10分以上の遅刻の場合、当日の治療のご案内ができない事がありますので、ご了承ください。もしも、予約時間に遅刻する可能性がある場合は、事前に電話連絡をいただけると幸いです

当クリニックの対応について: 無断キャンセルをされた方には、当日および後日、ご連絡をさせていただくことがあります。今後の通院の意思確認を含めての電話となります。秋葉原総合歯科クリニック(03-6260-8513)からご連絡をさせていただきます。また、治療時間が長く必要な場合、ご家族みなさんでの診療の場合、次回のご予約までの期間が長い場合は、前日に電話連絡させていただくことがあります。治療を早く進めたい・終了したいという方は、予約のルールを順守していただければ幸いです。私たちスタッフも治療時間の遅れが出ないように、かつ治療の質は維持しながらも対応させていただきます。

「ご予約=患者様とのお約束」という精神で頑張りますので、是非ともご協力のほどよろしくお願いします。


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