סיירת בידוד יישובית
נכנסתם לבידוד?
נשמח שתמלאו את הטופס הזה שנדע על כך וננסה לסייע לכם לעבור את התקופה המאתגרת בתחושה שאתם מחובקים
שם פרטי *
שם משפחה *
כתובת - רחוב+מספר בית *
מי מבני הבית מבודדים? (כדאי לפרט כמה ילדים, גילאים, מי בן מי בת) *
במה הייתם שמחים לקבל סיוע?
טלפון ליצירת קשר (עדיף כזה שמקבל ווצאפ) *
עד מתי אתם אמורים להיות בבידוד? *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy