JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU SÀNG LỌC BỆNH NHÂN NGHI NHIỄM COVID-19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Họ và tên:
*
Your answer
Ngày, tháng, năm sinh:
(ngày/tháng/năm sinh - dd/mm/yyyy)
Your answer
Giới tính:
Nam
Nữ
Clear selection
Nghề nghiệp:
Your answer
Địa chỉ:
Your answer
Số điện thoại:
Your answer
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành.
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc gần với người bệnh được xác định hoặc nghi nghiễm.
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà kể từ ngày 01/7/2020 trở lại đây có đến/ở/đi/về từ Đà Nẵng, Quảng Nam, TP HCM, Hải Dương, Lạng Sơn (Đình Lập),...
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có đi từ nước ngoài về.
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về hoặc người có tiếp xúc gần với người đi nước ngoài, người có liên quan với người bệnh Covid-19.
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, ông/bà có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong vòng 02 tuần qua nhưng không đeo khẩu trang hoặc không sát khuẩn tay.
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Sốt
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Ho
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Đau ngực
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Khó thở
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Viêm phổi
*
Có
Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có triệu chứng: Các triệu chứng hô hấp khác (đau họng/chảy mũi/đau mỏi người,...)
*
Có
Không
Đánh giá của NVYT phù hợp nhất dựa trên thông tin người khai:
*
Yếu tố dịch tễ (+), biểu hiện đường hô hấp (+) -> Phòng khám nghi nhiễm
Yếu tố dịch tễ (+), biểu hiện đường hô hấp (-) -> Phòng khám nghi nhiễm
Yếu tố dịch tễ (-), biểu hiện đường hô hấp (+) -> Phòng khám hô hấp
Yếu tố dịch tễ (-), biểu hiện đường hô hấp (-) -> Khám bệnh theo quy trình thông thường
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
