北海道医療センター がん患者サロン ポレ＊ポレ  参加申込み
誰でも参加できる交流の場としてがん患者サロンです

対　象：がん患者さんやご家族
開催日：毎月 第2木曜日（変更の場合あり）
概　要：
13：30～14：00（20～30分）ミニ講義　
14：00～15：00（1時間程）座談会　

●お申込み後、ご入力いただいたメールアドレスに受付完了のメールを送信いたします。
●オンライン参加の方には開催前日17時までに、ZOOMのURLをメールでお知らせします。
●ZOOM利用に際して、個人情報（氏名、メールアドレス、電話番号等）の入力が必要となります。
●ご不明点は、下記【お問合せ】までご連絡ください。

※個人情報利用目的：
オンラインでサロンをご利用いただくため、また、ご意見・お問合せに対する回答のご連絡、サロンへのご意見を聴取するため。尚、この取得目的以外の利用は行いません。 個人情報は関係者以外が取り扱うことはありません。
※座談会のお約束：
・他の方がお話しされた内容は、他の場所で話さないでください。
・お話をするのが苦手な方は聞いているだけでも構いません。
・各種勧誘（宗教、健康食品など）はお断りです。

【お問合せ】
北海道医療センター1階　がん相談支援センター　松井
　☏（011）611-8111（代表）
　✉  101-gansoudan@mail.hosp.go.jp
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご希望の参加月・参加方法を教えてください。
お名前 *
ZOOMニックネーム（使用する方のみ）
メールアドレス *
こちらに記入いただいたメールアドレスに返信させていただきます。
＊誤入力にご注意ください
＊お申し込み後、土日祝を除き、数日経過しても返信メールがない場合は、【お問合せ】へご連絡ください
メールアドレス【確認用】 *
電話番号
生年月日(任意）
MM
/
DD
/
YYYY
お立場 *
今回の患者サロンのことを、どのようにしてお知りになりましたか。 *
今回以降のサロン開催時に、お知らせメールをお送りしますか？ *
コメントまたはご質問、今後取り上げてほしい講義テーマなどがあれば教えてください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms