Richiesta trasporti privati
Questo modulo è per richiedere un trasporto privato con vettura, automezzo attrezzato per disabili o autoambulanza.
I dati del trasportato
Nome e Cognome del trasportato *
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Codice fiscale del trasportato *
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Indirizzo del richiedente *
Indirizzo, città, numero civico e CAP
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Recapito telefonico *
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Indirizzo mail
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Tipologia di trasporto richiesto *
Personale specifico richiesto
In aggiunta ad autista e soccorritore. Lascia vuota le due voci se non necessiti di ulteriore personale.
Dove devi andare?
Città, Indirizzo e numero civico di PARTENZA *
In caso di partenza da ospedale/luogo di ricovero, indicare solo il nome della struttura
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Città, Indirizzo e numero civico di ARRIVO *
In caso di arrivo in ospedale/luogo di ricovero, indicare solo il nome della struttura
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Quando?
Giorno in cui deve essere effettuato il trasporto *
MM
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DD
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YYYY
Orario indicativo di partenza
Time
:
Eventuali altre richieste *
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Ora puoi cliccare il tasto "INVIA" per inoltrare la tua richiesta. Ricorda che l'invio della richiesta non comporta la presa in carico del servizio. Il servizio si intende accettato dopo la conferma del preventivo che ti sarà comunicato.
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