Registro
Registro en Línea para el Año Escolar 2019-2020. * denota campos requeridos
Email address *
INFORMACIÓN REFERENCIAL
¿Como supiste de nosotros? (How did you hear about us)
Your answer
INFORMACIÓN FAMILIAR
Apellido de la familia * (Family Last Name) *
Your answer
¿DÓNDE VIVES?
Your answer
Direccion de casa* (Home Address) *
Your answer
Ciudad* (City) Estado* (State) Código postal* (Zip) *
Your answer
Teléfono de casa o principal (Home/Primary Phone) *
Your answer
INFORMACIÓN ADICIONAL
Informacion de contacto de emergencia (Emergency Contact Information) *
Your answer
Compañía de seguros de salud (Health Insurance Carrier)
Your answer
El más alto nivel de educación (Highest level of education)
Your answer
CONTACTO#1
Contacto # 1 Nombre * (First) Apellido * (Last) Tipo * (Type) *
Your answer
¿COMO PODEMOS CONTACTARLO?
Your answer
Teléfono de la casa (Home Phone) *
Your answer
Trabajo # (Work) *
Your answer
Celular # (Mobile Number)
Your answer
ACCESO A PORTAL (SU CORREO ELECTRÓNICO ES SU LOGIN)
Your answer
Correo electrónico (Email) *
Your answer
Confirmar correo electrónico * (Los correos electrónicos se mantienen confidenciales) (Confirm Email) *
Your answer
Contraseña de cuenta de portal (Portal Password)
Your answer
Confirmar contraseña de cuenta de portal (Confirm Password)
Your answer
CONTACTO #2
Contacto # 2 Nombre * (First) Apellido * (Last) Tipo * (Type) *
Your answer
¿COMO PODEMOS CONTACTARLO?
Your answer
Teléfono de la casa * (Home) Trabajo # * (Work) Celular # * (Mobile) *
Your answer
Correo electrónico * (Email) *
Your answer
Confirmar correo electrónico * (Confirm Email) *
Your answer
¿QUIÉN ES TU EMPLEADOR?Empleo (Employer)
Your answer
Teléfono del empleador (Employer Phone)
Your answer
Notas del empleador
Your answer
ESTUDIANTE # 1
Nombre del estudiante * (Student Name) Apellido * (Student Last Name) *
Your answer
Escuela (School) Nivel de grado (Grade Level) *
Your answer
Transporte (Transportation)
Your answer
Discapacidades (Disabilities)
Necesidades especiales (Special Needs) *
Your answer
Alergias (Allergies) *
Your answer
Medicamentos (Medications) *
Your answer
Doctor primario (Primary Doctor)
Your answer
¿Tiene su hijo un IPE? (Does your child have an IEP) *
Your answer
Selecciona una clase (Select Class)
Acuerdo de Contrato (Add another student)
Al enviar este formulario de registro, acepto las siguientes cláusulas:-Liberación de responsabilidad-Permiso-Políticas de pago-Emergencias Médicas *
Liberación de responsabilidad.
Liberación de responsabilidad.Libero a Communities In Schools del Condado de Clark (CISCC) e individuos de responsabilidad en caso de accidente durante actividades relacionadas con CISCC, siempre que se hayan tomado los procedimientos de seguridad normales.Le doy permiso a mi hijo para ir a excursiones y liberar a CISCC y a las personas de cualquier responsabilidad en caso de accidente durante las excursiones, siempre que se hayan seguido los procedimientos de seguridad normales. *
Permiso
PermisoLe doy permiso a CISCC para tener acceso a la información con respecto a la boleta de calificaciones de mi hijo, los puntajes de las pruebas, la información demográfica, el número de identificación del estudiante, el IPE’s y cualquier otra información necesaria para los formularios de informe de CISCC.Doy permiso para que CISCC use la fotografía de mi hijo y / o trabaje en cualquier formato de medios. *
Políticas de pago
Políticas de pagoComprendo que se me facturará de acuerdo con el componente del programa en el que está inscrito mi hijo (es decir, antes de la atención, después de la atención, a tiempo completo o parcial) y no a la cantidad real de días asistidos.Entiendo que el portal para padres refleja el saldo actual adeudado y vence el viernes de cada semana (la matrícula publicada el lunes es para la semana actual)Además, entiendo que no hacer los pagos de matrícula semanales adecuados a tiempo puede hacer que mi hijo pierda su lugar en el Programa de Aprendizaje de Día Extendido. *
Emergencias Médicas
Emergencias MédicasEn el caso de que no pueda ser contactado en caso de emergencia. Le doy permiso al programa de la persona designada para obtener servicios médicos de emergencia, incluido el transporte y un médico. También le doy permiso al médico tratante para que ordene la inyección, la anestesia o la cirugía para mi hijo como se menciona anteriormente. El seguro médico y de accidentes es responsabilidad del padre o la madre. *
Política CISCC de Disciplina / Orientación.
Política CISCC de Disciplina / Orientación.Al marcar esta casilla, he leído la Política de Disciplina / Orientación de CISCC que es: no está permitido golpear, patear, escupir, comportamientos verbales hostiles y otros comportamientos. En respuesta a estos comportamientos, CISCC NO utilizará amenazas o sobornos, castigos físicos, privación de alimentos u otras necesidades básicas, humillación o aislamiento, CISCC respetará a su hijo, establecerá reglas claras, será consistente en hacer cumplir las reglas, usará un lenguaje positivo para explicar comportamiento deseado, hable con calma mientras se inclina hacia el nivel de los ojos de su hijo, dé opciones claras, redirija la edad de su hijo, si es necesario. Si el comportamiento de su hijo es muy perjudicial o perjudicial para ellos mismos o para otros niños, CISCC discutirá el problema en privado. Si la situación se puede resolver, su hijo puede permanecer inscrito. Si no podemos resolver el problema, se le puede solicitar que haga otros arreglos de cuidado infantil. Como padre, puede tener algunas inquietudes o desear ofrecer sugerencias. Por favor, háganos saber por escrito lo que estos son. *
ESTOY DE ACUERDO CON TODO LO ANTERIORIngrese su nombre completo * *
Your answer
PREGUNTAS O INQUIETUDES
Comentarios
Your answer
INFORMACIÓN DEL PAGO
(i) Por favor complete el Método de Pago BANCARIO
TARJETA DE CRÉDITO
Your answer
Número de tarjeta (Card Number)
Your answer
Exp Mes> (Exp Month) Exp Año> (Exp Year) Tarjeta Apodo> (Card Nickname)
Your answer
Nombre como aparece en la tarjeta (Name on card)
Your answer
Dirección Línea 1 (Address Line 1)
Your answer
Dirección Línea 2 (Address Line 2)
Your answer
Ciudad (City)
Your answer
Estado (State)
Your answer
Código postal (Zip)
Your answer
ECHECK / BANK CRAFT
Nombre del banco (Bank Name) *
Your answer
Tipo de cuenta (Account Type) *
Su nombre de cuenta (Account Name) *
Your answer
Número de ruta del banco (Bank Routing Number) *
Your answer
Número de cuenta (Account Number) *
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Communities in Schools of Clark County. Report Abuse