JUDO DOMENE - Inscriptions 2019-2020
inscription en ligne
FICHE DU JUDOKA
Nom du judoka *
Prénom du judoka *
Ceinture *
Date de naissance *
filles et garçons nés en 2013 et avant
MM
/
DD
/
YYYY
Sexe *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone du judoka
Email du judoka
Personnes à prévenir en cas d'accident *
Merci de remplir les coordonnées des personnes à prévenir
Required
CONJOINT DU JUDOKA
Nom
Prénom
Téléphone
Email
PARENT 1 DU JUDOKA
tuteur légal pour les mineurs
Nom
Prénom
Téléphone
Email
PARENT 2 DU JUDOKA
tuteur légal pour les mineurs
Nom
Prénom
Téléphone
Email
MEDECIN TRAITANT
Nom
Prénom
Téléphone
PAIEMENT
Montant (adhésion au club + licence sportive à la FFJDA + participation aux compétitions) *
Paiement *
Mode de paiement *
Aide pour collégien avec le chèque Pass'Sport
Aide pour lycéen avec le chèque Pass'Région
VALIDATION
Je soussigné NOM Prénom *
affirme avoir été informé par l'association de la possibilité de souscrire à une assurance complémentaire à la licence sportive (frais médicaux, optique, dentaire, indemnités journalières,invalidité permanente, décès, frais de remise à niveau scolaire) *
Required
autorise la diffusion de mes photographies et/ou celles de mon enfant sur internet *
Required
autorise les membres du bureau ou tout bénévole à transporter mon enfant dans le cadre d'un déplacement organisé par le club *
Required
m'engage à respecter les règles de bonne conduite du Judo Domène *
Required
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