Vos coordonnées

Vous avez envie d'aider la Coopérative À TABLE! SC à se développer?

Remplissez le questionnaire ci-dessous et effectuer votre virement sur le compte de la coopérative.

IBAN : BE38 8919 6411 8372, montant selon votre prise de part et merci de mettre ces informations essentielles en communication de votre virement afin que nous puissions vous enregistrer comme coopérateur·rice : Nom + Prénom + nombre de part(s) + type de part (exemple : Dupont Michelle 3 parts B,  donc un virement de 300€).

Toutes les informations relatives à cette offre de souscription de parts se trouvent dans la note d'information ou sur https://www.atablecoop.be/


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Civilité *
Nom *
Prénom *
Numéro national (juste les chiffres) *
Adresse e-mail *
Numéro de téléphone *
Rue *
Numéro *
Code postal *
Ville *
Pays *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Type de parts *
Nombre de parts *
Comment nous avez-vous connus ? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report