סקר אלרגיות קצר
* Required
Email address
*
Your email
אלרגיה ל
*
חלב
בוטנים
אגוזים
דגים
ביצים
חיטה/שיבולת שועל
שומשום
פירות טרופיים
סויה
אחר
Required
אובחן ע"י
תגובה
רופא אלרגיה
רופא ילדים
רופא א.א.ג
רופא ריאות
אחר
תופעות בעקבות חשיפה
עור (פריחה)
נשימה
עיניים
הקאה
כאב בטן
לחץ דם
עילפון
פה
האם אושפז בעקבות תגובה
*
כן
השגחה למספר שעות
לא
Required
מרשם לאפיפן
*
כן
לא
קטן מידי
Required
הסקר מולא ע"י
בן משפחה
האלרגי
Clear selection
גיל האלרגי/ת
*
Choose
0-3
3-6
6-9
9-12
12 -18
18+
הגעתם עד לכאן קבלו קופון: 10% הנחה בחנות ״אמאלרגיה״ עם קוד קופון ״יהלסקר10״.
www.imallergia.co.il
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms