Анкета визначення потреб ВПО з Покровської міської територіальної громади Донецької області в Київській області
         В рамках укладеного меморандуму про співпрацю та взаємо підтримку внутрішньо переміщених осіб  Бахмутська міська військова адміністрація запрошує до реєстрації мешканців населених пунктів Покровської територіальної громади Донецької області (м.Покровськ,  м.Родинське, смт.Шевченко, с. Богданівка, с.Вовкове, с.Гнатівка, с.Горіхове, с.Гришине, с.Даченське, с.Жовте, с.Запоріжжя, с.Зелене, с.Звірове, с.Лисівка, с.Новий Труд, с.Новоандріївка,с.Нововасилівка, с.Новоєлизаветівка, с.Новоолександрівка, с.Новооленівка, с.Новопавлівка, с.Новотроїцьке, с. Новоукраїнка, с. Піщане, с.Преображенка, с. Ріг, с.Солоне, с.Срібне, с. Сухий Яр, с.Троїцьке, с. Троянда, с. Українка, с. Успенівка, с.Ясенове, с-ще Котлине, с-ще Котлярівка, с-ще Надеждинка, с-ще Новопустинка,с-ще Перше Травня, с-ще Пушкіне, с-ще Чунишине), які тимчасово мешкають на території міста Києва та Київської області.
         Форма заповнюється державною мовою одноразово одним повнолітнім представником родини та зазначається інформація щодо всієї сім’ї. Заповнюючи цю форму, Ви підтверджуєте надання повної та достовірної інформації про себе та членів родини.  
          Анкета не дає гарантій закриття заявлених потреб в повному обсязі, вона є джерелом інформації про потреби для залучення донорів.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім'я, по-батькові *
Дата народження (у форматі 01.01.2000)
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Стать
 *
Адреса реєстрації місця проживання за паспортом на території Покровської міської територіальної громади  (населений пункт, вулиця, номер будинку, номер квартири)
 *
Адреса місця фактичного проживання 
 *
Вкажіть адресу фактичного місця проживання  (приклад - м. Київ, вул, Свободи, буд.1 кв.2 або Бучанський район,  м. Ірпінь, вул. Миру, буд.1)
 *
№ довідки про статус ВПО 
 *
Дата видачі довідки ВПО 
Довідка про статус ВПО має бути видана не раніше, ніж 24 лютого 2022 року
MM
/
DD
/
YYYY
Реєстраційний номер облікової картки платника податку (інн). 
 *
Кількість осіб в родині (включно із вами), які на теперішній час перебувають у м. Київ та Київській області
 *
Прізвище, ім'я, по-батькові членів родини, які перебувають разом з вами та мають статус ВПО, - родинний зв'язок (приклад - Іванов Іван Іванович - чоловік, Іванова Марія Іванівна - донька)
 *
Кількість дітей віком до 18 років у складі родини
 *
Вік дітей
Категорія вразливості родини (в розділі "інше" допишіть за наявності особливість вашої родини, наприклад - особа віком 65+,70+,  80+, 90+, учасник бойових дій, інше).  Кожний статус підтверджено відповідними документами.
Зазначте, яка саме допомога потрібна вашій родині. В розділі "Інше" вкажіть уточнення до вибраних позицій (розмір підгузок, вид дитячого харчування, тощо), або зазначте додатково інші потреби вашої родини 
Контактний номер телефону для зв'язку (у форматі 380501233456)
 *
Електронна пошта (як додаткове джерело для зв'язку)
 *
Заповнюючи цю форму, я даю згоду на збір, обробку, зберігання  та використання персональних даних відповідно до ЗУ "Про захист персональних даних" з метою отримання допомоги,  на фото- та відеофіксацію під час її отримання 
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms