JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
医療関係者のための「やさしい日本語」カフェ(Zoom開催・参加費無料)【お申込みフォーム】
この度はお申込みフォームにお越しくださりありがとうございます。
こちらは、2023年4月~6月開催の「やさしい日本語」カフェお申込みフォームです。
実施日時:毎月 第2
水曜日 18:00~18:50
4月 12日(水)
18:00~18:50
5月 10日(水)
18:00~18:50
6月 14日(水) 18:00~18:50
各回定員:10名
お申込みにあたり下記の項目のご記入をお願いします。
お申込みの結果は、人数の調整をさせていただきご参加日時をお知らせいたします
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
ご希望日をチェックしてください。(複数選択いただけると助かります。)
*
4月 12日(水) 18:00~18:50
5月 10日(水) 18:00~18:50
6月 14日(水) 18:00~18:50
Required
お話ししたい話題をご記入ください。
*
Your answer
お名前
*
Your answer
お名前(ふりがな)
*
Your answer
勤務先
*
Your answer
職種
*
医師
歯科医師
薬剤師
看護師(含助産師・保健師)
医療機関事務職
Other:
医療者としての経験年数
*
Choose
1年及び1年未満
2年
3年
4年
5年
6年
7年
8年
9年
10年以上
医療者ではない
お住いの都道府県を選んでください
*
Choose
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
電話番号(緊急連絡先)
*
Your answer
「やさしい日本語」カフェをどのように知りましたか。(できるだけ詳しくご記入ください。)
*
Your answer
その他ご質問等ありましたらご記入ください
Your answer
個人情報の利用について
*
ご記入いただいた個人情報は当研究会の事業に関わるご連絡に利用させていただきます。
同意します
Required
Send me a copy of my responses.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This form was created inside of 学校法人順天堂.
Report Abuse
Forms