Formulaire de pré-inscription - PERMISNET
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Prénom : *
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Nom de naissance (si différent du nom usuel) :
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Date de naissance : *
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Département / Pays de naissance : *
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Commune : *
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Adresse mail : *
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Téléphone mobile : *
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Téléphone fixe :
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Autre téléphone :
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Profession :
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Catégorie de permis demandé : *
Dernière catégorie obtenue et date d'obtention :
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N° NEPH (si demande déja faite au préalable)
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Date reçu ETG (si déja inscrit au code de la route)
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Êtes-vous porteur d'un dispositif de correction de la vision ? *
Avez-vous fait l'objet d'une mesure d'annulation ou d'une perte totale de points ? *
Souhaitez-vous faire une demande de permis à 1€ ? *
Formule choisie pour le code de la route :
Formule choisie pour le permis de conduire :
Choix du point de rendez-vous :
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