Valutazione preliminare
Questa prima parte del questionario è importante per aiutarci a capire meglio il tuo quadro clinico. Ti raccomandiamo di rispondere in modo accurato senza trascurare alcun elemento richiesto. In caso di dubbi puoi utilizzare lo spazio dedicato ai tuoi commenti per fornirci spiegazioni o considerazioni più approfondite.
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Per iniziare, ti chiediamo cortesemente di indicare la data di compilazione di questo questionario così da tenere traccia della tua situazione attuale, anche come termine di paragone per il futuro. *
MM
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DD
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YYYY
Come ti chiami (nome e cognome)? *
Da dove ci scrivi (città di residenza e provincia)? *
Quanti anni hai? *
Quanto sei alto/a? *
Quanto pesi? *
Da quanto tempo soffri di disturbi gastrointestinali? *
Pensa con attenzione alle prime occasioni in cui hai avvertito disturbi gastrointestinali. Riesci a ricordare se in quel periodo si sono verificate alcune delle seguenti situazioni (più risposte possibili): *
Required
Negli ultimi 6 mesi hai avvertito dolore o gonfiore addominale? *
Negli ultimi 6 mesi hai avvertito variazioni dell'alvo (alternanza di stipsi a diarrea)? *
Negli ultimi 6 mesi quanto frequentamente hai sofferto di episodi di (più risposte possibili): *
Occasionalmente
Frequentemente
Nessun episodio
Stipsi
Diarrea
Meteorismo intestinale
Il dolore o il discomfort addominale (gonfiore, meteorismo, tensione...) viene alleviato dopo l'evacuazione? *
Quali tra i seguenti sintomi avverti più frequentemente (sono possibili più risposte) *
Required
Quali tra le seguenti situazioni o sintomi hai riscontrato negli ultimi 6 mesi (più risposte possibili)? *
Required
Quali tra queste analisi hai effettuato negli ultimi 12 mesi ? Quali valori hai riscontrato? *
Non effettuato/a
Valori normali
Valori anomali
Vitamina D (25OH)
Calprotectina
Sangue occulto delle feci
Colonscopia
Gastroscopia
Glicemia
Emoglobina glicata
Colesterolo
Trigliceridi
Breath Test per intolleranza al lattosio
Uso lo spazio di seguito per lasciarci eventuali commenti o informazioni aggiuntive. In particolare, se hai evidenziato valori anomali negli esami della domanda precedente è utile indicare quali problemi sono emersi dalle analisi.
Fumi? *
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