Pieteikums SIVA ambulatorajiem pakalpojumiem

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vārds, uzvārds *

Kontakttālrunis *

E-pasts

Vēlamais datums, darba dienas *

YYYY

Vēlamais laiks, 08:30-16:00 *

Time

Vēlamies informēt, ka ambulatoro pakalpojumu saņemšana ir iespējama tikai ar ģimenes ārsta vai ārsta speciālista norīkojumu (nosūtījumu). Lai saņemtu zemāk minētos pakalpojumus Jums ir nepieciešams norīkojums/nosūtījums (U27 forma) no ģimenes ārsta vai ārsta speciālista, kurā norādīts pakalpojuma nosaukums un skaits. Ja Jūs vēlaties saņemt ambulatoro pakalpojumu, bet Jums nav nosūtījuma no ģimenes ārsta vai ārsta speciālista, piedāvājam vispirms saņemt Aģentūras ārsta konsultāciju.

Vēlamais pakalpojums (jānorāda viens vai vairāki vēlamie pakalpojumi): *

Ārsta konsultācija (klātienē)

Ergoterapeita konsultācija (klātienē)

Uztura speciālista konsultācija (klātienē vai attālināti)

Psihologa konsultācija (klātienē vai attālināti)

Fizioterapija (konsultācija, individuālā nodarbība, slinga terapija, Šrota terapija, teipošana, fiziskā aktivitāte ar dozētu slodzi individuāli)

Meistarklase radošo prasmju attīstībai sociālā rehabilitētāja vadībā (kvīlings, dekupāža, pergamano, koka dedzināšana u.c.)

Fizikālā terapija (magnetoterapija, elektroterapija, ultraskaņa, limfodrenāža, FMS jeb funkcionālā magnētiskā stimulācija, TENS)

Klasiskā masāža (kakla-apkakles, muguras, jostas-krustu, galvas, pēdu)

Hidroterapija (zemūdens masāža, ārstnieciskās vannas, ārstnieciskās dušas)

Ārstnieciskās aplikācijas

Required

Ja Jums ir papildu jautājumi, lūdzam tos norādīt

Ja Jums ir veselības apdrošināšanas polise, lūdzam norādīt apdrošināšanas kompāniju

BŪTISKI! Ierodoties uz pakalpojumu, Jums būs rakstiski jāapliecina, ka pēdējo 14 dienu periodā neesat bijis/usi ārvalstīs un kontaktā ar Covid-19 saslimušajiem vai to kontaktpersonām.

Jāatzīmē *

Piekrītu, ka mani personas dati tiks apstrādāti.

Required

Paldies, par anketas aizpildīšanu. Pēc anketas iesniegšanas Aģentūras speciālists ar Jums sazināsies vienas darba dienas laikā. Pakalpojums tiks sniegts tikai pēc iepriekšēja pieraksta. Rūpējoties par speciālista un Jūsu drošību, lūdzam uz vizīti pie speciālista ierasties ar savu sejas masku.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms