AYA研 準会員 入会申込フォーム
一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会
 理事長 殿  


私は、一般社団法人 AYAがんの医療と支援のあり方研究会の目的に賛同し、入会を申込みます。

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メールアドレス(確認用) *
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氏名(姓) 例:綾研 *
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氏名(名) 例:花子 *
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氏名:カナ(姓) 例:アヤケン *
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氏名:カナ(名) 例:ハナコ *
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氏名:ローマ字(姓) 例:Ayaken *
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氏名:ローマ字(名) 例:Hanako *
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生年月日 例:YYYY/MM/DD(半角) *
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郵便物送付先(振込み用紙送付先) *
┗ 郵便番号(半角、ハイフンあり) *
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┗ 住所 ①都道府県 *
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┗ 住所 ②市区町村、郡(例:名古屋市 まで) *
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┗ 住所 ③以下住所(例:中区 以降)、番地(半角) *
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┗ 住所 ④所属施設・部署、建物名・部屋番号等
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AYA研からのニュース配信 *
電話番号(半角、ハイフンあり)
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内線番号(※登録希望の場合のみ)
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会員要件 *
Required
所属機関・団体 *
所属機関・団体が「あり」の方は、所属と役職をご記入ください。
所属機関・団体名① ※住所④と同じ場合も、ご記入ください。
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役職①
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所属機関・団体名②
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役職②
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専門領域(医療従事者、支援者の方は、職種・専門領域をお書きください。)
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所属機関・団体が「なし」の方は、AYA研 正会員の推薦者をご記入ください。
(定款施行細則第 2 条抜粋)準会員については、所属の団体がない場合は、正会員の推薦を要する。
推薦者の会員ID
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推薦者の氏名
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ご不明点などございましたら、以下の備考欄にご記入をお願いいたします。
備考
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!メールアドレスをご確認下さい!
こちらのフォームを送信後、受付完了メール(自動返信)が送られます。5分以上経っても受信がない場合は、ご記入いただいたメールアドレスに誤りがある可能性がございますので、再入力をお願いいたします。

また、受付完了メールが迷惑メールフォルダへ振り分けられる可能性もございます。受信がない場合は、迷惑メールフォルダのご確認もお願いいたします。

≪入会手続きについて≫
入会申込フォームの申請内容を確認後、後日ご指定の住所に所定の年会費振込み用紙(ゆうちょ銀行)を郵送します。
年会費の入金確認の後、入会手続き完了メール送信をもって手続き完了です。

※2月11日の学術集会にご参加の方は、当日現金にて入会金(初年度年会費)のお支払いをお願いいたします。

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