Counseling Referral Form
Once you complete and submit the form an email will be sent directly to the counselor. This is not intended to be an emergency contact resource. The student will be added to their list of students or families to contact based on the urgency of the matter.

**If the presenting problem is dealing with some type of harm that qualifies as an emergency (the student is being harmed by someone, the student is planning to harm someone else, or the student is self harming) secure the student and provide supervision at all times by a trusted adult and refer to the resources provided below. In the event of imminent danger please call 911 and/or seek medical care from your local emergency room.

Please refer to the following website for crisis
intervention and support: https://twloha.com/local-resources/texas/dallas/ .

If you need immediate support please contact:
ADAPT Community Solutions and Mobile Crisis Team; (866) 260-8000
24-hour crisis hotline and face-to-face mental health services for people experiencing a mental health crisis.

If the student is being abused in any way please contact CPS (1-800-252-5400 or https://www.dfps.state.tx.us/child_protection/ ) along with submitting this form, remember you have 48 hours to report suspected or possible abuse.**

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Formulario de recomendación de consejería
Una vez que complete y envíe el formulario, se enviará un correo electrónico directamente al consejero. Esto no pretende ser un recurso de contacto de emergencia. El estudiante será agregado a su lista de estudiantes o familias para contactar en función de la urgencia del asunto.
** Si el problema que se presenta es tratar con algún tipo de daño que califica como una emergencia (el estudiante está siendo lastimado por alguien, el estudiante está planeando lastimar a otra persona o el estudiante se está autolesionando) asegure al estudiante y proporcione supervisión en todo momento por un adulto de confianza y consulte los recursos que se proporcionan a continuación. En caso de peligro inminente, llame al 911 y / o busque atención médica en su sala de emergencias local.

Consulte el siguiente sitio web para conocer las situaciones de crisis.
intervención y soporte: https://twloha.com/local-resources/texas/dallas/.

Si necesita asistencia inmediata, comuníquese con:
ADAPT Community Solutions y Mobile Crisis Team; (866) 260-8000
Línea directa de crisis las 24 horas y servicios de salud mental cara a cara para personas que experimentan una crisis de salud mental.

Si el estudiante está siendo abusado de alguna manera, comuníquese con CPS (1-800-252-5400 o https://www.dfps.state.tx.us/child_protection/) junto con el envío de este formulario, recuerde que tiene 48 horas para reportar abuso sospechado o posible.


Email address *
Email Address/Direccion de correo electronico
Student First Name / Nombre del estudiante *
Only one student name at a time! / ¡Solo un nombre de estudiante a la vez!
Student Last Name / Apellido del estudiante *
Only one student name at a time! / ¡Solo un nombre de estudiante a la vez!
Teacher Name / Nombre del maestro *
Student's Grade Level / Nivel de grado del estudiante *
Parent/Guardian's Name / Nombre del padre/tutor *
Parent/Guardian's Preferred Contact Method: / Método de contacto preferido del padre/tutor: *
Reasons for Referral / Razones para la remisión *
Required
On a scale from 1 to 10 rate the urgency of your safety need. / En una escala del 1 al 10, califique la urgencia de su necesidad de seguridad. *
Captionless Image
Need to talk but safety not an issue / Necesito hablar pero la seguridad no es un problema
Extreme fear for my safety / Miedo extremo por mi seguridad
Please provide a brief description of the nature of your request. / Proporcione una breve descripción de la naturaleza de su solicitud. *
Submit
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