Dane osobowe pacjenta
Internetowe zamówienie recept może się odbyć jedynie na leki, które wcześniej były przepisane przez lekarza naszej przychodnii w związku z leczeniem chorób przewlekłych (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroba refluksowa przełyku). Każda zmiana leczenia musi się odbyć w oparciu o konsultację z lekarzem. Możliwe jest jednoczesne zamówienie recept maksymalnie na 10 leków.
Email *
Imię i nazwisko *
Ulica i nr. domu/nr. mieszkania
Miejscowość
Kod pocztowy
PESEL *
Telefon
Pozwoli nam wyjaśnić ewentualne wątpliwości
Leczenie szpitalne
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy