Анкета для родителей.

Дорогие братья и сестры!

При общине Православного прихода храма Владимирской иконы Божией Матери села Давыдово 20-й год проходят летние социализирующие смены для семей, имеющих в своем составе людей с ограниченными возможностями здоровья. Мы хотели бы, чтобы лето-2025 прошло более организованно, интересно и полезно для вас, поэтому предлагаем вам эту анкету для вашего СО-участия в организации программы.

Очень просим вас заполнить анкету максимально честно и подробно: мы хотели бы организовать процесс таким образом, чтобы все мы могли получить радость и положительный опыт от совместного пребывания.

Прошлые года показали, что приезд на неполную смену не только затрудняет нормальное функционирование работы, но и не даёт возможности ребёнку адаптироваться к новым условиям и максимально «раскрыться». В связи с этим, приезд возможен ТОЛЬКО НА ПОЛНУЮ СМЕНУ.

//Как заполнять информацию о сопровождающих?

У каждого ребёнка должно быть не менее одного сопровождающего! Если будут братья, сестры, бабушки, необходимо указать всех.


ДАТЫ смен 2025:

- 1 смена с 6 ИЮНЯ по 27 ИЮНЯ -

- 2 смена с 5 ИЮЛЯ по 19 ИЮЛЯ -

После заполнения анкеты с вами свяжется координатор летней программы.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ФИО ребёнка *
Возраст ребёнка, дата рождения. *

Город (место) проживания.

 *

С кем проживает и тип жилья.

(Например, с матерью, отцом в городской квартире, пригородном доме, общежитии и т.п.).

 *

Первый сопровождающий.

(ФИО, дата рождения, номер телефона, образование, специальность, место работы, должность, опыт других видов деятельности).

 *

Другие сопровождающие.

(ФИО, дата рождения, номер телефона, образование, специальность, место работы, должность, опыт других видов деятельности).

Ближайший родственник - не участник смены, контактная информация для экстренных случаев.

(ФИО, номер телефона, место жительства).

 *

Ниже следуют вопросы, описывающие особенности здоровья, развития, восприятия и поведения ребёнка в настоящее время.

Ваши ответы нужны нам для того, чтобы лучше подготовиться к вашему приезду: спланировать расселение, подготовить фронт работ, подготовить добровольцев, организовать формы проведения свободного времени и др.

 *
Характер и степень нарушений здоровья.
Нарушения общения.
 *
Required
Характер и степень нарушений здоровья.
Нарушения поведения.
 *
Required
Если возможны приступы агрессии, то укажите, что их провоцирует и как можно купировать.
Характер и степень нарушений здоровья.
Нарушения двигательной сферы.
 *
Required

Нарушения умственного развития; затруднения в решении сложных жизненных задач.

Описать, если есть.

 *
Умение пользоваться речью. *

Навыки самообслуживания (укажите, что может сам(а) или с поддержкой).

 *
Навыки общения. *
Required
Возможность работать в группе. *
Required
Навыки чтения, письма, счета. *
Ориентация в пространстве. *
Required

Склонность к неконтролируемым реакциям, желание привлечь внимание своим поведением (щипание, кусание, самоагрессия и т.п.).

Наличие и провоцирующие факторы, условия.

 *
Наличие или вероятность судорожных приступов. *
Особенности характера, восприятия, поведения. *

Требует ли ребенок постоянного медицинского обслуживания (какого именно), должен ли ребенок постоянно принимать лекарства и необходимо ли учитывать эти моменты организаторам смен?

 *
Наличие аллергических реакций (на пыльцу, еду, мед. препараты, укусы насекомых и т.д.)

Укажите, на что именно.
 *

Склонность к внешнему проявлению сексуальности.

Описать характер и частоту проявлений, возможные способы регулирования поведения.

 *

Особенности организации быта и диеты.

Нуждаемость в дополнительных условиях проживания или поддержки (пандусах, физической помощи; другое), возможность пользоваться общим туалетом, душем, ходить в трапезную, необходимость диеты.

 *

Участие семьи в летней программе.

Где бы вы видели своего ребёнка в трудовом процессе?

 *
Required

Причащались ли вы когда-нибудь, если да, то когда последний раз?

 *
Причащался ли когда-нибудь ваш ребёнок, если да, то когда последний раз? *
Курите ли вы? *
Что бы вы могли взять на себя в подготовке летних смен (февраль-май)? *
Required
Укажите, в какой смене вы хотели бы принять участие. *

Могли бы вы взять на себя проведение каких-то регулярных занятий для всех детей программы и при каких условиях?

(Художественные, фото, музыкальные, спортивные и т. п.).

 *
Какие пожелания к волонтёру, прикрепленному к вашему ребёнку на всю смену, вы хотели бы предъявить?
 *

Опыт прошлых лет и предварительный расчет этого года показывают, что стоимость питания семей и волонтёров, покупка хозтоваров и оплата коммунальных услуг составляют примерно 19.000₽  на 1 человека за 21 день смены и 14.000₽ рублей на 1 человека за 14 дней смены. Оцените, посильны ли для вас такие затраты?

Эти деньги собирают родители, выбранные ответственными за организационные расходы на первом семейном собрании смены и занимающиеся закупкой всего необходимого и отчетом о затратах перед семьями.

Если у вас нет финансовой возможности оплатить питание и пр., то данный вопрос должен быть обсуждён ЗАРАНЕЕ с координатором смены.

 *
Были ли вы ранее в летней смене Давыдово? Если да, то в каком году? *
Если вы уже принимали участие в программе, то укажите, что желательно дополнить в этом году? *
Цель вашего приезда на летнюю программу *
Пример расписания одного дня летней программы в 2024 году.
Программа Особое лето осуществляется на благотворительные пожертвования. Нам необходимо отчитываться перед благотворителями фото и видео материалами о том, как проходят наши мероприятия. 
Даёте ли вы согласие на размещение Вашего изображения и изображения Вашего ребенка в наших социальных сетях и на сайте?
 *
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms