ワクチン後遺症患者の会 会員登録
＜会員資格＞
今回のこの新型コロナワクチンで、後遺症・長期的な体調不良になられた方および
​そのご家族様に限らせて頂きます。
​尚、ご家族様につきましては、大変恐縮ですが一親等以内（※親子関係）に限らせて頂きます。
統計情報の正確性のため、何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。

＜会員登録を頂いた際に、下記に同意したものとみなします＞
・本会が、会員様個人の活動として政治、宗教、信条を強要するようなことは一切ございません。
しかしながら、会員個人が当会内のオープンチャットやイベント内において、他の会員に対しそれらの勧誘を行うことは禁止致します。
・会内で知りえた情報の漏洩を禁止致します。

※途中、ワクチンロット（製造番号）の記入欄がございますので、お手元に接種券をご準備願います。

※ご家族に複数人の後遺症の方がいらっしゃる場合は、患者さんお一人ずつのご登録をお願いいたします（それぞれのお名前・生年月日・病状経過・ロットなどをご入力下さい）。連絡先は同一のメールアドレスをお使いいただいて構いません。
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Email *
お名前（姓 名）
 *
※お子さんが後遺症の場合は「お子さんの名前（続柄：保護者名）」といった形でご記入ください。
※お父さま・お母さまが後遺症の場合は「お父様・お母様の名前（続柄：登録者名）」でご記入ください。
性別 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、患者様の性別をご登録ください。
生年月日 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、登録者ではなく、患者様の生年月日をご登録ください。
MM
/
DD
/
YYYY
お住まいの都道府県 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、患者様のお住まいの都道府県をご登録ください。
お住まいの市区町村（任意） *

＜市区町村情報の活用方法＞
・在住の市区町村によって、会員さまに提供できる情報が異なってくる場合があります。
・地方会活動（交流会）や市区町への要望を出す際など、地方特有の活動を行うときに参照させて頂きます。
・在住市区町の地方議員からお話を聞かせて欲しいとの要望があった際にお声掛けいたします。ただし、会員様ご本人の許諾なくお繋ぎしたり、個人情報を伝えてしまうことはございませんのでご安心ください。 


・登録を希望しない場合は「なし」とご記入ください。

※例：札幌市、世田谷区、奥多摩町（住所のご記入は不要です）
※北海道在住の方は、できるだけご記入下さいますと幸いです（広すぎてご提供できる情報がかなり異なるからです）


電話番号
※代理登録の場合は、代理登録者様の連絡先でも問題ございません。
発症の経緯や主な症状（簡単に） *
メーカー *
システムの都合上、下記ご協力お願い致します。

【2回目、3回目は接種していない場合】
接種していない回数の項目へは「接種していない」にチェックお願いします。

【4回目以上の情報】
後続の「自由記入欄」に記載をお願いいたします。

ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
ノババックス
コロナ2価ワクチン
接種していない
その他
1回目
2回目
3回目
【1回目】接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
【2回目】接種日
MM
/
DD
/
YYYY
【3回目】接種日
MM
/
DD
/
YYYY
【1回目】ロット（製造番号） *
【2回目】ロット（製造番号）
【3回目】ロット（製造番号）
自由記入欄
※4回目以上の場合は、こちらに記載下さい。
【地方患者の会】登録許可のお願い *
「同意します」を選択頂きましたら、【地方患者の会】にも登録させて頂きます。

※ご所属の【地方患者の会】は、お住まいの都道府県の属する地域となります。
※チェックを入れて下さった方には、発足後に地方の運営幹部より連絡をさせていただきます。
　なお、連絡先情報は運営幹部にのみ共有させていただくことをご了承下さい。

＜連携する情報＞
・名前（次項に記入ください）
・メールアドレス
・お住まいの都道府県
・お住まいの市区町村（記載された方のみ）
・性別
・生年月日
【地方患者の会】連絡先共有の際の名前
 *
連絡先共有の際に連携するお名前に希望がございましたら、ご記入をお願いいたします。

※匿名の場合は、「その他」を選択頂きニックネームの記入をお願いいたします。
（地方患者の会オープンチャットを活用される場合、同じニックネームにしていただけると助かります）

【全国患者の会】への過去の登録状況 *
差し支えなければ、患者の会をお知りになられた経緯をお知らせください
※複数回答可
同意欄 *
会員登録されました場合には、下記のルールをお守りください。

・本会が、会員様個人の活動として政治、宗教、信条を強要するようなことは一切ございません。
しかしながら、会員個人が当会内のオープンチャットやイベント内において、他の会員に対しそれらの勧誘を行うことは禁止致します。
・会内で知りえた情報の漏洩を禁止致します。
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