ワクチン後遺症患者の会 会員登録
＜注意＞
統計データなどの正確性に影響しますので、新型コロナワクチンによる健康被害の患者様に限らせて頂きます。
※お子さんがワクチン後遺症など、親御さんの代理登録も可能です。
※途中、ワクチンロット（製造番号）の記入欄がございますので、お手元に接種券をご準備願います。
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Email *
お名前（姓 名） *
※お子さんが後遺症の場合は「お子さんの名前（続柄：保護者名）」といった形でご記入ください。
性別 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、患者様の性別をご登録ください。
生年月日 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、患者様の生年月日をご登録ください。
MM
/
DD
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YYYY
お住まいの都道府県 *
※お子さんが後遺症の場合など代理登録の方は、患者様のお住まいの都道府県をご登録ください。
電話番号
※代理登録の場合は、代理登録者様の連絡先でも問題ございません。
発症の経緯や主な症状（簡単に） *
メーカー *
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
コロナ2価ワクチン
接種していない
1回目
2回目
3回目
【1回目】接種日 *
MM
/
DD
/
YYYY
【2回目】接種日
MM
/
DD
/
YYYY
【3回目】接種日
MM
/
DD
/
YYYY
【1回目】ロット（製造番号） *
【2回目】ロット（製造番号）
【3回目】ロット（製造番号）
自由記入欄
※4回目以上の場合は、こちらに記載下さい。
【地方患者の会】登録許可のお願い *
「同意します」を選択頂きましたら、【地方患者の会】にも登録させて頂きます。

※ご所属の【地方患者の会】は、お住まいの都道府県の属する地域となります。
※【地方患者の会】は現在発足に向けて準備をしております。
　チェックを入れて下さった方には、発足後に地方の運営幹部より連絡をさせていただきます。
　なお、連絡先情報は運営幹部にのみ共有させていただくことをご了承下さい。

＜連携する情報＞
・名前（次項に記入ください）
・メールアドレス
・お住まいの都道府県
・性別
・生年月日
【地方患者の会】連絡先共有の際の名前
 *
連絡先共有の際に連携するお名前に希望がございましたら、ご記入よろしくお願いいたします。
※匿名の場合は、「その他」を選択頂きニックネームの記入をお願いいたします。

（大変お手数ですが、システムの都合上、上記「同意します」でない方も「本名でよい」にチェックをお願いします）
【全国患者の会】への過去の登録状況 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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