JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SKRINING PREEKLAMSIA
Kuesioner ini disusun berdasarkan:
• Kemenkes RI: Buku KIA & Pedoman ANC Terpadu (2021)
• ACOG: Guidelines for the Prediction and Prevention of Preeclampsia
• WHO: Maternal and Perinatal Health Guidelines
Skrining ini ditujukan untuk mendeteksi dini faktor risiko preeklamsia, yaitu tekanan darah tinggi yang muncul setelah usia kehamilan 20 minggu dan dapat berbahaya bagi ibu dan janin.
* Indicates required question
Email
*
Record my email address with my response
Nama
Your answer
NIK
*
Your answer
No Handphone
Your answer
Alamat
Your answer
Asal Klaster
Your answer
Sebutkan status gravida
*
Your answer
Sebutkan usia kehamilan
*
Your answer
Apakah ibu memiliki salah satu atau beberapa dari resiko sedang berikut?
Kosongkan jika tidak ada
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru
Kehamilan dengan teknologi reproduksi berbantu: bayi tabung, obat induksi ovulasi
Umur >35 tahun
Nulipara (Kehamilan pertama)
Multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya >10 tahun
Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan
Obesitas (IMT 30)
Apakah ibu memiliki salah satu atau beberapa dari resiko tinggi berikut?
Kosongkan jika tidak ada
Riwayat preeklamsia pada kehamilan sebelumnnya
Kehamilan multipel (kembar)
Diabetes dalam kehamilan
Hipertensi kronik
Penyakit ginjal
Penyakit autoimun, SLE
Anti phospolipid sindrom
MAP > 90 mmhg
Proteinuria
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
