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平田こういち後援会入会カード
この度はご加入誠にありがとうございます
皆さまのご声援を背に「平田こういち」前進致します
お手数ですが 下記の項目のご入力をお願い致します
なお、この個人情報は後援会事務所にて保管をし、後援会活動に関するもの以外には使用しません
また、後援会よりお電話にてのご連絡がございます。ご了承ください。
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ご加入者ご家族様① 性別
男
女
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ご加入者ご家族様① 年齢
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ご加入者ご家族様①
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親
子
祖父母
孫
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ご加入者ご家族様記入を続けられますか?
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