Selamat Datang di Pusat Konseling Telaga Kehidupan
DATA PRIBADI
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Pengisian formulir ini bertujuan agar kami dapat mengenal dan mengetahui bantuan yang Anda butuhkan. Hal ini akan menolong kami menentukan konselor yang tepat untuk Anda. Oleh sebab itu, kami berharap Anda dapat memberikan data yang lengkap dan sesuai dengan kondisi Anda saat ini.     
Data pribadi yang Anda tuliskan hanya akan diakses oleh pihak yang berkepentingan sehingga data yang Anda bagikan akan terjaga kerahasiaannya.  
Nama lengkap *
Jenis kelamin *
Usia *
Agama *
Kota domisili *
Kota tempat tinggal saat ini
Status saya sekarang: *
Nomor HP (Whatsapp) *
Pihak Admin Telaga Kehidupan akan melakukan penjadwalan konseling melalui nomor ini. Pastikan Anda mencamtumkan nomor yang aktif dan dapat dihubungi. 
Mengetahui Telaga Kehidupan dari: *
Pendidikan *
Pendidikan terakhir Anda
Pekerjaan *
Pekerjaan Anda saat ini
Dalam skala 1-5, bagaimana Anda menggambarkan relasi Anda dengan ayah Anda?   *
Sangat tidak dekat
Sangat dekat
Hubungan saya dengan ayah saya: *
Ceritakan secara singkat relasi Anda dengan ayah Anda  
Dalam skala 1-5, bagaimana Anda menggambarkan relasi Anda dengan ibu Anda?   *
Sangat tidak dekat
Sangat dekat
Hubungan saya dengan ibu saya: *
Ceritakan secara singkat relasi Anda dengan ibu Anda  

Perasaan yang sering saya alami akhir-akhir ini adalah:

 *

Secara singkat, persoalan yang sedang saya alami adalah: 

 *
Terima kasih atas kesediaan Anda mengisi form pendaftaran ini. Selanjutnya, pihak Admin Pusat Konseling Telaga Kehidupan akan menghubungi Anda untuk melakukan penjadwalan konseling. Jika ada pertanyaan seputar pendaftaran konseling, silakan hubungi kami di 0811-3534-135 (WA Chat only). 

Kami tidak menetapkan tarif tetap pada layanan konseling di Telaga Kehidupan. 

Mari mendukung pelayanan ini agar Telaga Kehidupan dapat menolong dan menjangkau lebih banyak orang yang membutuhkan layanan konseling. Anda dapat menyalurkan persembahan kasih melalui: Rek BCA. 0183028208 a/n Anita Sieria. 

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms