2021保順聯合診所自費四價流感疫苗登記
1. 謝謝您填寫意向登記表單
2. 請每個人填一張表單
3. 本院2021年度提供之自費流感疫苗品項
-- GSK伏適流 或賽諾菲巴斯德 自費四價流感疫苗 950-1000 元 預計十月初到貨
-- [NEW]東洋自費四價輔流威適流感疫苗 1400元(前50名完成預約者優惠價1300元 )預計十月初到貨
###提供輔流威適流感疫苗付費預定,截止日期為2021/8/15,須於截止日期前付於診所清全額方完成正式預約
###賽諾菲 、GSK提供手機簡訊通知優先預約資格(10月初到貨後通知)
4.50歲以上,循往例已符合第一階段公費流感疫苗接種對象,若沒有指定廠牌,選擇公費即可
最新細胞培養輔流威適疫苗介紹
姓名 *
生日( 月、日、西洋年) *
MM
/
DD
/
YYYY
聯絡手機(可收簡訊) *
我想接種的疫苗廠牌(單選) *
Required
保順聯合診所LINE官方帳號,您加入了嗎? 許多疫苗相關資訊會從官方帳號優先放送 https://line.me/R/ti/p/%40659bdzjk
附註(GSK伏適流或賽諾菲巴斯德 如指定廠牌請填寫)
結束前請您詳閱
1. 請再檢查一次您的資料是否完整填寫
2. 單純填寫表單,只是意願登記,非正式預約
3. 如果想正式預約輔流威適疫苗,截止日期為2021/8/15,須於截止日期前至診所付清全額方完成正式預約
4. 如果想正式預約傳統四價疫苗(賽諾菲、GSK),請於十月注意您手機訊息,會提供優先預約方式給您
我已了解以上事項,並願意配合相關規範 *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy