Sanitka přání – formulář

V případě dotazů nás kontaktujte na telefonním čísle +420 778 776 690 nebo e-mailem na info@sanitkaprani.cz.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Popis přání
Jaké je Vaše přání? *
Kdy má být Vaše přání splněno? *
Příjemce přání
Pokud je shodný se žadatelem, nevyplňujte sekci "Žadatel" níže
Jméno a příjmení
 *
Datum narození
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Tělesná hmotnost
 *
Telefon
Zdravotní stav a prognóza dožití
 *
Jsou nezbytné nějaké medicínské prostředky (například kyslík, infuze apod.)? Pokud ano, uveďte které.
 *
Mobilita příjemce přání
 *
Místo pobytu klienta
Název zařízení, pokud nejde o domácí péči
Adresa (ulice a č.p., obec, PSČ) *
Podlaží *
Výtah *
Přístup pro nosítka *
Žadatel (vyplňte pokud se liší od příjemce)
Jméno a příjmení
Telefon
E-mail
Ošetřující lékař
Jméno a příjmení *
Adresa *
Kontakt (telefon, e-mail) *
Doplňující otázky
Je ještě něco dalšího, co bychom měli vědět?
Jak jste se dozvěděli o službě Sanitka přání?
Může být Vaše přání splněno pomocí běžného osobního auta nebo taxi? *
Souhlasy *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
GoogleForms
This content is neither created nor endorsed by Google.