Formulario Médico / Dietas - Medical Form / Dietary Requirements
This information will only be shared with the in-field coordinator and the captain for safety reasons. Esta información sera compartida con el jefe de expedición y el capitán pero por motivos de seguridad tenemos que estar informados.
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Nombre completo / Full name
Fecha de nacimiento / Date of birth
MM
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DD
/
YYYY
Nacionalidad / Nationality
Teléfono de contacto / Contact phone number
Contacto persona de emergencia / Emergency contact person
Teléfono emergencia persona de contacto / Emergency phone contact person
¿Tienes alguna condición médica que creas que debamos saber? / Do you have any medical condition that you may want us to be aware of?
¿Tomas alguna medicación ? / Do use any prescription medication?
¿Tienes alguna alergia o intolerancia? / Do you have any allergies or intolerances?
Tienes algún requerimiento dietético (vegetariano, celiaco, vegano...etc) / Do you have any dietary requirements (vegetarian, gluten free, vegan, lactose free...etc) ?
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