OHP 프로그램 신청서
안녕하세요. ALL바른 한입 입니다.
OHP프로그램을 신청하기에 앞서 기본적인 정보가 필요합니다.
아래의 질문들을 모두 적어주시고
병원에서 발급받을 수 있는 혈액검사결과서(수치 확인용), 신청일 2주 전 식단표를 작성하여
do2@hannip.co.kr 이쪽으로 메일을 보내주시길 바랍니다.
메일을 보내시기 힘드시다면 사진으로 찍어서 전송해주시길 바랍니다.
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기본 인적사항
성함 *
나이 *
성별 *
신장 *
체중 *
원래의 체중과 현재 체중을 기재해주세요.
연락처 *
주소 *
개인 통관번호 *
인터넷에 개인통관번호 조회를 통하여 확인하실 수 있습니다.
보호자 정보 *
관계, 연락처 등 보호자에 대한 정보들을 기재해주세요.
질병관련 사항
현재 앓고있는 질병 *
현재 앓고있는 모든 질병과 진행상황까지 정확하게 기재해주세요.
수술 여부
수술을 진행하였다면 언제 어떤 수술을 하였는지 혹은 수술 계획이 있는지 기재해주세요.
항암 여부
항암을 진행하였다면 언제 시작하였는지 기재해주세요.
혈압 수치, 혈당 수치 *
그 외 기타 기본적인 수치를 알고있다면 모두 기재해주세요.
현재 복용중인 처방약 *
병원에서 처방한 약을 모두 기재해주세요.
현재 복용중인 약 *
처방받지 않은 약, 영양제 등 모두 기재해주세요. 없을경우 '없음'이라고 기재해주세요.
현재 몸 상태 *
생활습관 관련 사항
흡연 여부 *
흡연 여부와 하루 흡연양을 기재해주세요.
음주 여부 *
평소의 음주량을 기재해주세요.
알러지 여부 *
현재 가지고있는 모든 알러지를 기재해주세요. 없을경우 '없음'이라고 기재해주세요.
운동 여부 *
평소에 하시는 운동을 모두 기재해주세요. 없을경우 '없음'이라고 기재해주세요.
수면 상태 *
평상시의 수면 상태에 대해 기재해주세요.
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