26 - 28.09.25.  Реєстрація на пряму трансляцію  майстер-класу (CIN, AIS ТА  EIN, ТАКТИКА. ADENOCA Ц/КАНАЛУ ТАЕНДОМЕТРІЮ, КОЛИ МОЖЛИВЕ ОРГАНОЗБЕРІГАЮЧЕ ЛІКУВАННЯ ) 
Для онлайн-участі

Заповніть, будь ласка, реєстраційну анкету:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище (на українській мові) *
 Ім’я  (на українській мові)
 *
По-батькові  (на українській мові)
 *
ПРОМОКОД (а для тих у кого немає промокоду - (сплачує самостійно)  промокод "0")!  Не пишіть слово "Промокод"   - ставте цифру! *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш мобільний телефон (із використанням viber, telegram)
 *
Область проживання: *
Населений пункт (місто/село), в якому розташована медична установа, в якій Ви працюєте *
Медична установа, в якій працюєте (повна назва)
 *
Займана посада *
Чи вперше Ви приймаєте участь у наших Заходах? *
Якщо є підготовлені заздалегіть  запитання  щодо вказаної теми  до спікерів - пишіть тут.
!!ОБОВ'ЯЗКОВО ВКАЗАТИ!!  "Оплата за онлайн-тренінг  26-28.09.2025 (та вказати ПІБ платника ТА ТЕЛЕФОН)". Інакше кошти не будуть зараховані!

Реквізити для оплати:
ФОП "Манжура Олена Петрівна", "Приватбанк", ІПН 2648712965,
МФО 305299, IBAN: UA453052990000026005020113920

ПІСЛЯ ТОГО, ЯК ПРОЙШЛИ ПОВНУ РЕЄСТРАЦІЮ - НАТИСНІТЬ КНОПКУ "НАДІСЛАТИ"! *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms