RaisingHealth Food Distribution Registration/CrecienteSalud Registro Despensa Alimentos/ 卫施康食品分配注册表

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This event will be held at Raising Health 5306 3rd Ave, Brooklyn, NY 11220. For more information call us at (212) 256 9036 or email info@amphsonline.org.

El evento será en CrecienteSalud 5306 3rd Ave, Brooklyn, NY 11220. Para más información, llámenos al (212) 256 9036 o envíe un correo electrónico a info@amphsonline.org.

这个活动将在纽约布鲁克林区第三大道5306号的医学与公共卫生服务学院举行。欲了解更多信息，请拨打(212) 256 9036或发送电子邮件至info@amphsonline.org。

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Number People in Your Household/ 家庭人数/ Número de personas en su hogar/ عدد الأشخاص في منزلك *

Annual Income range / 年收入 / ingresos anuales / الدخل السنوي

More than $55,000

$50,000-55,000

$45,000-50,000

$40,000-45,000

$35,000-40,000

$30,000-35,000

$25,000-30,000

$20,000-25,000

$15,000-20,000

$10,000-15,000

less than $10,000

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If referred by a partner organization, please indicate the name of the person completing this form and the organization. / Si fue referido por una organización asociada, por favor indique el nombre de la persona que completa este formulario y el nombre de la organización. /如果是合作伙伴组织推荐的，请指出填写此表格的人员的姓名和组织。

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