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完全予約制　
＊返信は数日後です。お急ぎの方は03-3513-8212（診療時間内のみ）
　休診日：月曜・日曜・祝日
診療時間：火〜金曜日 10:00-1300/ 14:00-19:00、土曜日 9:30-12:30/ 13:30-18:30
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例)19730809（1973年8月9日の場合）
年齢　＊肉芽簡易手術とワイヤー矯正13才以上、陥入爪根治術と爪かみ治療15歳以上限定 *
オナマエ　例）ヤマダ　タロウ  *
　カタカナ ＊外国籍の方はアルファベット可
携帯番号　例）090 1234 5678 *
　スペースで区切って下さい
　当院番号03 3513 8212を電話帳登録して下さい。当院より連絡させていただくことがあります。
メールアドレス　再度ご記入お願いします。@docomoなど携帯会社アドレスは不着が多いので@gmailか電話連絡をお勧めします。 *
受診希望日　例）月/日、最短土曜日、本日含めいつでも *
　必ず「複数」お書き下さい。１つの場合や直近はお電話下さい。
月曜･日祝は休診。 空き状況のご案内はお電話のみとなります
時間帯の希望　例）午前、15時から18時、いつでも
　特定時間希望の場合はお電話下さい。
 *
部位をできるだけ詳しく（特に手・足、左・右は必ず）
例）左足の親指爪、両手親指爪、右耳たぶ、両頬
 *
ご相談内容を可能な限り詳しく＊＊皮膚科診療（湿疹ニキビ等）は休止中
例 ）右足親指に肉芽ができた、左耳たぶがピアスで2ヵ所切れた、頬のホクロを手術で取りたい
 *
当日施術の希望
　耳の手術、肉芽、巻き爪矯正、ホクロ・イボの方は必ずご回答下さい
＊＊肉芽簡易手術は平日のみ、13才以上です
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手術の部位　例）右耳2ヵ所、頬のホクロ１ヵ所
　手術希望の方のみお答え下さい
ホクロ･イボの方のみお答え下さい。明らかに病的と判断されない場合は自費です。以前より基準が厳しくなっています。確実に保険を希望の場合は他院でのご相談をお勧めします。
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その他ご要望があればご自由にお書き下さい。
例）女性医師希望（火木土AMで女性患者さんのみご指名可。再診は除く）、院長希望（全診療日但し火木土AM手術は副院長担当）。当院から電話しての空き状況のご案内はいたしません。
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　お時間がございましたらアンケートにご回答いただければ幸いです。
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