【産前・産後の母親サロン】
岩砂病院・岩砂マタニティで開催する『産前産後の母親サロン』のお申し込みフォームです。
必要事項にご記入の上、送信してください。
折り返し、追ってご案内をお送りします。
ご希望の日程 (毎月第3月曜日・10:00-11:30) *
※1ヶ月健診で問題なしと診断されてからのご参加をお願いします。2020年1月〜3月は、毎月第3月曜 10:00-11:30となります。
お名前 *
メールアドレス *
携帯番号 *
当日、連絡のとれる電話番号をお書きください。
何人目のお子さんですか? *
(妊娠中の方)出産予定日
MM
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DD
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(産後の方)出産年月日
MM
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DD
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(お子様同伴の方)お子様のお名前(ふりがな)・生年月日・性別
生後210日までのお子さんは一緒にご参加できます。
【要予約】(キッズルームご利用の方)お子様のお名前・月齢もしくは年齢・性別
ご利用は、就学前のお子様までとなります。
一言メッセージやご質問などありましたら、こちらにお書きください
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