【産前・産後の母親サロン＠岩砂マタニティ】お申し込みフォーム
岩砂病院・岩砂マタニティで開催する『産前産後の母親サロン』のお申し込みフォームです。
必要事項にご記入の上、送信してください。
折り返し、追ってご案内をお送りします。

日　時： 1/25（土）・2/20（木）・3/22（土）  10:00-11:30

場　所：岩砂マタニティ　２階　エンジェルホール

対　象： 妊娠7ヶ月〜産後6ヶ月の女性

　　　　　※産後の方は、一ヶ月健診で経過が順調と診断されてからご参加ください。

参加費： 無　料（産院ご負担） 

定　員： 各回 10名

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ご希望の日程  *
※1ヶ月健診で問題なしと診断されてからのご参加をお願いします。
お名前 *
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当日、連絡のとれる電話番号をお書きください。
何人目のお子さんですか？ *
（妊娠中の方）出産予定日
MM
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DD
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（産後の方）出産年月日
MM
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DD
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YYYY
（お子様同伴の方）お子様のお名前（ふりがな）・生年月日・性別
生後210日までのお子さんは一緒にご参加できます。
【要予約】（キッズルームご利用の方）お子様のお名前・月齢もしくは年齢・性別
ご利用は、就学前のお子様までとなります。
一言メッセージやご質問などありましたら、こちらにお書きください
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