COVID-19 Risk Screening Form for PSU Phuket Students Based on Travel Pattern: แบบคัดกรองการเดินทางเพื่อประเมินความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไวรัสโคโรนา 2019 สำหรับนักศึกษามหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ วิทยาเขตภูเก็ต

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

This screening form is designed to assess the risk of COVID-19 infection based on travelling/visiting to the controlled or restricted areas.

Email *

1. คำนำหน้านาม (Title) *

นาย: Mr.

นางสาว: Ms.

2. ชื่อ-สกุล (First-Last Name) *

3. สังกัดคณะ (Faculty) *

คณะเทคโนโลยีและสิ่งแวดล้อม Faculty of Technology and Environment

คณะวิเทศศึกษา Faculty of International Studies

คณะการบริการและการท่องเที่ยว Faculty of Hospitality and Tourism

วิทยาลัยการคอมพิวเตอร์ College of Computing

4. รหัสนักศึกษา/ Student ID *

ตอบเป็นตัวเลขเท่านั้น Number format only

5. โทรศัพท์มือถือ/ Mobile No. *

ระบุเป็น 0XXXXXXXXX โดยไม่ต้องใส่เครื่องหมาย - (identify as 0xxxxxxxxx without -)

6.หมายเลขประจำตัวประชาชนสำหรับนักศึกษาไทย/ Passport No (for International student) *

7. ที่อยู่ปัจจุบันในจังหวัดภูเก็ต (Current address in Phuket) *

พักอาศัยนอกมหาวิทยาลัย (ให้ตอบคำถามข้อ8) - Stay off campus, please answer No.8

พักอาศัยในหอพักมหาวิทยาลัย (ให้ตอบคำถามข้อ9) - Stay on campus at the dormitory, please answer No. 9

8. ที่อยู่ สถานที่พักอาศัยนอกมหาวิทยาลัย (ระบุ ชื่อหอพัก/หมู่บ้าน/คอนโด ฯลฯ เลขที่ ตำบล อำเภอ ) - Complete address details (including; name of the accommodation, street, sub-district, district)

9. กรณีพักอาศัยในมหาวิทยาลัย (กรุณาระบุ ชื่อหอพักและหมายเลขห้องพัก) - Student dormitory details (room no, dormitory no)

10. เดินทางมาจาก ตำบล อำเภอ จังหวัด - (The city you traveled from before arriving at Phuket) *

Please identify in sub-district, district and province. For example, Dusit-Bangkok, etc.

11. วันที่จะเดินทางมายังจังหวัดภูเก็ต - The date that you arrive at Phuket. *

YYYY

12. ระบุเวลาที่คาดว่าจะเดินทางมาถึงจังหวัดภูเก็ต - Estimate arriving time at Phuket. *

Time

13. นักศึกษาได้เดินทางไปต่างจังหวัด ในช่วงระหว่างวันที่ 16 ธันวาคม 2563 จนถึงปัจจุบันหรือไม่ - Did you travel to other provinces in this period (from 16 December 2020 onwards)? *

ใช่ (ให้ตอบข้อมูลในตอนที่ 2 และ 3): Yes

ไม่ (ให้ข้ามไปตอบข้อมูลตอนที่ 3) : No

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Prince of Songkla University, Phuket Campus. Report Abuse

Forms