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小児はり
小児はりカウンセリングシート
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通学・通園施設（幼保育園、学校名記載）
*
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家族構成
*
父親
母親
兄弟
祖父母
Other:
Required
出生時週数
*
Your answer
出生体重
*
Your answer
つわりはありましたか
*
はい
いいえ
出生直後の状況はいかがでしたか
*
特に何もなく退院した
何らかの治療をした（わかる範囲で）
何らかの治療をされた方、何の治療をされましたか
Your answer
定期的に通院している病気はありますか。ある場合は病院名も記入してください。
*
Your answer
当院を知ったきっかけ
*
ホームページ
インスタ
しんきゅうコンパス
ご紹介
Other:
今お悩みの症状を教えてください
*
Your answer
それはいつごろからですか。
*
Your answer
今日に至るまでの経過を詳しく教えてください
（例：◎月〇日＊＊病院受診、○○と診断、△薬服用 など）
*
Your answer
過去にかかった病気やケガはありますか。
*
Your answer
睡眠時間（何時に寝て何時に起きる）
*
Your answer
寝る前に、テレビ、ゲーム、ユーチューブなどは見ますか。
見る場合は、何をどれぐらい見るか教えてください。
*
Your answer
夕食後に甘いものは食べますか（果物含む）
*
Your answer
食欲
*
旺盛
普通
たまにない
あまりない
一回の食事にかかる時間を教えてください
*
Your answer
好きなたべ食べ物と、嫌いな食べ物を教えてください
*
Your answer
おやつは何時に、何をどれぐらい食べますか。具体的に教えてください。
*
Your answer
一日の排尿回数（わかる範囲で）
*
Your answer
一日の排便回数
*
Your answer
便の色
*
黒っぽい
こげ茶色
茶色
黄色
Other:
便の形状
*
固め
普通（バナナうんち）
柔らかい
液状
コロコロ
太い
細い
Other:
汗の状態
*
多い
普通
少ない
授乳中の場合
母乳のみ
ミルク
混合
Clear selection
離乳食の場合
1回食
2回食
3回食
Clear selection
習い事や塾のスケジュールをすべて教えてください
*
Your answer
その他、気になることがあればご記入お願いします
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