Formato de Interés para el Grupo de Apoyo en Línea del HFC
Gracias por su interés en unirse a alguno de los Grupos de Apoyo en Línea del HFC!

Esta es una oportunidad única para aquellas personas que tienen a su cargo del cuidado de un ser amado que vive con la enfermedad del Alzheimer. Estos grupos íntimos con no más de 10 personas son guiados por trabajadoras sociales licenciadas y líderes de grupo capacitados que tienen experiencia en el apoyo de cuidadores de personas con Alzheimer.
La mayoría de los grupos se reúnen semanalmente durante 10 sesiones con la opción de continuar. Haremos lo posible para que las personas de un grupo sean compatibles en base a su disponibilidad y a la información que usted nos proporcione aquí.

Los grupos en línea de HFC son GRATUITOS. Lo único que le pedimos es que se comprometa a participar en todas las 10 sesiones……usted se lo merece (Claro que entendemos si es que su horario cambia, no tiene que preocuparse si falta a una sesión)

Si tiene alguna pregunta, no dude en comunicarse con nosotros al - info@wearehfc.org

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Primero, ¿cuál es su nombre? *
¿Y su correo electrónico? *
Y su número de teléfono, su ciudad y estado. *
¿Donde vives? (Ciudad, Estado) *
¿Cuál día(s) de la semana le queda mejor para comprometerse a la sesión de grupo semanal? *
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¿Qué hora del día es la mejor para participar en la sesión de grupo? Marque todas las que aplica, Todos los horarios son en el tiempo estándar del Este *Marque todas las que aplica * *
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El ser querido que vive con Alzheimer es mí:  Marque solo un ovalo *
Por favor comparta su grupo de edad para ponerle en un grupo que sea compatible.  Marque solo un ovalo. *
Por favor comparta sus preferencias para elegir un grupo compatible con usted. Marque todas las que aplica.
Como se entero acerca de los grupos de apoyo en línea de HFC
¿Algo más que quisiera compartir acerca de usted o de su ser amado?
EXENCIÓN Y RENUNCIA DE RESPONSABILIDADES Y PRESUNCIÓN DE RIESGOS DE LOS PARTICIPANTES A LOS GRUPOS DE HFC
La organización HFC no es un proveedor médico, ni va a poseer o retener su información médica o la de su ser(es) amado(s) que padecen(n) de Alzheimer sin su autorización previa y el formato de autorización de ISP (en inglés “PHI” Información de Salud Pública ISP)   En la medida en que usted revele cualquier tipo de información ISP sin obligación de confidencialidad por parte de los participantes en una sesión de apoyo, esa información será considerada no  confidencial. No obstante lo anterior, les pedimos a los participantes que se sometan al sentido de entendimiento y sensibilidad con respeto a toda la información personal de otros que sea compartida durante los grupos de apoyo.

En consideración a la participación en los Grupos de Apoyo de HFC y/o el uso de otros servicios de HFS ( de manera colectiva “Servicios de HFC”) estoy de acuerdo en que si yo participo en cualquier actividad hospiciana por HFC o sus representantes ( incluyendo los facilitadores de los grupos de apoyo) o si acepto los beneficios de los servicios de HFC, lo estoy haciendo bajo mi propio riesgo.  Por lo tanto certifico y declaro en representación de mi persona, y si aplica, de cada hijo(a) menor, esposo, sucesores legales, beneficiarios, abogados, agentes y cesionarios, renuncio a mi derecho, libero y convengo no demandar, y siempre liberar  y descargar de cualquier responsabilidad a HFC y  todos sus afiliados, agentes, directores, oficiales, empleados, contratistas, instructores, voluntarios y representantes ( de manera general las “Partes interesadas de HFC”) de y por todos los reclamos , demandas, derechos y causas de acción de cualquier naturaleza y motivo que pudieran tener  o que pudiesen ocurrirme, generando a partir de o en conexión con la conducta, acto u omisiones de las partes interesadas de HFC y mi utilización de los Servicios de HFC, a sabiendas o desconocidos, previstos o imprevistos como resultado de mi participación en los servicios de grupos de apoyo de HFC, o de aceptar los servicios de HFC, incluyendo y sin limitación, cualquier filtración de información o violación de la privacidad.

Más aun a sabiendas y en el entendimiento de estos riesgos, no obstante declaro estar de acuerdo voluntariamente a asumir estos riesgos y estoy de acuerdo en indemnizar a las Partes interesadas de HFC en el evento de que mi familia persiguiera cualquier reclamo renunciado o liberado y aquí expuesto. Entiendo que esta indemnización incluye el pago de cualquier pérdida, incluyendo gastos de la corte o de arbitraje, honorarios de abogados, o indemnizaciones contraídas o decretadas contra las Partes Interesadas de HFC aquí mencionadas.

PARA LOS PARTICIPANTES DE LOS GRUPOS DE APOYO:  Al marcar este recuadro yo reconozco y declaro que he leído cuidadosamente esta Exención y Renuncia y que comprendo totalmente y que se me ha explicado el contenido del documento y entiendo que es una liberación de responsabilidades. Esta Exención y Renuncia tiene la intensión de ser interpretada tan abiertamente y tomado todo en cuenta, tan permisible y sujeta a la ley que aplique. Por tal motivo si alguna porción de este acuerdo se define nulo o no aplicable, estoy de acuerdo que las demás partes deben permanecer en total fuerza y efecto. *
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