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Tem a condição de saúde com as especificidades diagnósticas descritas na chamada pública? (caso seja familiar, cuidador, tutor ou representante, responder em relação ao paciente com quem se relaciona) *
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Faz ou já fez uso da tecnologia em saúde (medicamento, produto ou procedimento) em avaliação? *
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Declaro estar ciente de que pode(m) existir outro(s) interessado(s) no tema e autorizo que meu contato seja compartilhado com ele(s) para definição de titular e suplente. *