Solicitud de Referenciación - FOSCAL
Si usted desea establecer contacto con nuestra institución para referenciarse con alguno de los procesos o actividades, en las cuales considere que somos un ejemplo a seguir por favor diligencie el siguiente formulario y nosotros le contactaremos.


El suscrito autoriza a FOSCAL el tratamiento de mis datos personales aquí consignados (o los datos personales del menor de edad o persona en condición de discapacidad mental que represento), con la finalidad de dejar registro de mi participación en este evento, así como poder realizar contacto futuro para las actividades que en lo sucesivo pudieren llegarse a programar. Así mismo, declaro que conozco y acepto los lineamientos contenidos en la Política de Tratamiento de la Información que la Organización ha adoptado y que se encuentra publicada en la página web www.foscal.com.co
También declaro que he sido informado que puedo oponerme al tratamiento de datos sensibles o de menores, lo que acepto y en caso de tener alguna consulta, petición, queja o reclamo, sé que podré dirigirme ante la organización a través de los siguientes canales: (i) página web www.foscal.com.co icono contáctenos; (ii) correo electrónico atencion.paciente1@foscal.com.co; (iii) personalmente mediante contacto con el personal de atención al Paciente y su Familia en las instalaciones de la organización.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Organización: *
Escriba el nombre de su organización
Persona de contacto: *
Escriba el nombre de la persona con la cual debemos contactarnos
Cargo: *
Escriba el cargo de la persona de contacto
Ciudad: *
Escriba la ciudad donde esta localizada su organización
Dirección: *
Escriba la dirección física de su organización
Teléfono: *
Escriba un número de teléfono donde podamos comunicarnos con la persona de contacto
Correo electrónico: *
Escriba un correo electrónico de la persona de contacto
Proceso(s) a referenciar: *
Escriba el procesos o la actividad que es de su interés referenciar
Objetivo de la referenciación: *
Describa con el mayor detalle que le sea posible, los temas específicos que desea revisar de los procesos a referenciar. Tenga en cuenta que esta información define el alcance de la referenciación.
Preguntas y/o temas claves para la referención: *
Tipo de Referenciación *
Seleccione por cual de los siguientes medios desea realizar la referenciación.
Fecha Propuesta para la referenciación: *
MM
/
DD
/
YYYY
Número de personas participantes: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Clinica Foscal. Report Abuse