Центр Гармонии Речи
Анкета обязательна для заполнения родителем или опекуном.
Ваше имя *
Ссылка профиля вКонтакте или эмайл для связи. *
Имя, пол и возраст ребенка *
Город, страна *
Какой тип услуги Вы хотите получить? *
Required
В каком возрасте Ваш ребенок начал заикаться? *
Вы посещали логопеда или пробовали какие- либо традиционные методики исправления заикания? *
Как давно была последняя терапия (курс, лечение) и каковы результаты? *
Если Вы остались недовольны результатом, что, на ваш взгляд, было сделано не так? *
Заикается ли хотя бы один из родителей? *
Насколько близкие и доверительные отношения у Вас с ребенком? *
Ваш ребенок чувствителен, обидчив, впечатлителен и может легко заплакать? *
В настоящие время, принимает ли ребенок медикаменты (психотропные, успокаивающие или любые другие средства меняющие сознание)? Если да, пожалуйста, уточните. *
Есть ли у ребенка инвалидность? Если да, уточните. *
Есть ли у ребенка другие психологические трудности? (энурез, депрессия, бруксизм и тд)
Терапия потребует активного участие родителя и ребенка. У вас будет время для участия? *
Мой подход нетрадиционный и не основан на всем, что Вы могли слышать или пробовать раньше. Вы открыты и готовы попробовать новый подход? *
В процессе бесед, Ольга может задавать вопросы о вашей семейной жизни, методах воспитания ребенка и затрагивать другие вопросы личного характера. Вы согласны делиться этой информацией? *
Если ли темы, вопросы, которые мне не следует затрагивать в присутствии ребенка? (травматический опыт, отношения родителей и тд). Пожалуйста, уточните. *
Вся информация, которой Вы поделитесь строго конфиденциальна. Терапевт не имеет права расскрывать содержание бесед или обсуждать коучинговые отношения с кем-либо.   Вы понимаете это? *
Что еще, по вашему мнению, мне нужно знать о вашей ситуации, прежде чем мы начнем совместную работу или консультацию? *
Есть дополнительные вопросы к Ольге?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy