Cal omplir aquest formulari un cop rebuda l'assistència mèdica.
Tipus d'assegurat *
En cas de dubte consulteu amb el vostre Consell Esportiu
Nom de l'assegurat/da: *
Cognoms de l'assegurat/da: *
Data de naixement *
MM
/
DD
/
YYYY
Població residència *
Entitat (escola, associació, club....) *
Consell Esportiu de l'assegurat/da: *
Data de l'accident *
MM
/
DD
/
YYYY
Centre on s'ha rebut l'assistència mèdica *
Cal incloure nom i població del centre mèdic
Data de l'assistència mèdica *
MM
/
DD
/
YYYY
Qualsevol consulta contacteu amb:

Unió de Consells Esportius de Catalunya
C/Conxita Supervia 17 Ent 1 - 08028 Barcelona
Telèfon 93 451 08 69 - ucec@ucec.cat
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy