キララ冬の学校2018 日帰り参加申し込み書
2018 1/4~7 キララ冬の学校を開催します。
日帰り参加の方のお申込みはこのフォームからお願いいたします。
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参加者氏名、ふりがな、年齢、性別、生年月日※参加する方全てをご記入ください。 *
例 1)白州 太郎 はくしゅう たろう 10歳 男 2006年8月1日生 2)白州 花子 はくしゅう はなこ 8歳 女 2009年4月5日生
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保護者さま氏名 *
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緊急時連絡先電話番号(半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします) *
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郵便番号(半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします) *
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ご住所(都道府県よりご記入ください) *
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マンション・アパート名
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電話番号(半角数字、- ハイフン付きにてお願いいたします) *
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初めて参加される方は「きっかけ」を教えてください
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キララの学校に参加したことのある兄弟姉妹・お友達がいらしたら、お名前を教えてください
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参加するお子さまについて、特に心配なこと・スタッフが注意を要することがあれば、ご記入ください
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お客さまの写った写真を白州郷牧場関連の媒体(印刷物・ホームページなど)に掲載することがあります。掲載してほしくない場合、以下にチェックを入れてください。
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