Pré-inscription escalade CSAM
Etat civil
Civilité *
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Your answer
Nationalité
autre que française
Your answer
Statut militaire *
MiniArm = Ministère des Armées
N° C.I. ou passeport
nécessaire si besoin d'accès à l'Arsenal
Your answer
Coordonnées
N° et nom de voie *
Your answer
Complément
Your answer
Code postal *
Your answer
Ville *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Téléphone 2
Your answer
E-mail *
adresse personnelle ou du parent ; le formulaire d'inscription sera envoyé sur cette adresse
Your answer
E-mail secondaire
si adresse du parent à la question précédente, entrer ici l'adresse du mineur (facultatif)
Your answer
Infos escalade/CSAM/FFME
Nouvelle inscription/renouvellement *
avez-vous déjà été inscrit au CSAM escalade ?
N° de licence FFME
en cas de licence déjà attribuée
Your answer
N° de licence FCD
en cas de licence déjà attribuée
Your answer
Passeport escalade obtenu
Fonction particulière dans le club *
Options et cours choisis
Vous trouverez le détail des tarifs ici : http://csam-escalade-toulon.fr/images/documents/2018-2019/FLYER_MONTAGNE_ESCALADE_2018-2019.pdf. Cochez la ou les cases correspondant aux cours souhaités :
Autres activités CSAM
indiquez les sections du CSAM auxquelles vous êtes ou avez été inscrit
133 Escalade
127 Musculation
177 Fitness
180 Tai Chi
156 Tennis
198 Tennis loisir
131 Karate
504 Arts plastiques
135 Natation
XXX Plongée
2018-2019
2017-2018
Personne à prévenir (PAP) en cas d'accident
Nom (PAP) *
Your answer
Prénom (PAP) *
Your answer
Téléphone (PAP) *
Your answer
E-mail (PAP)
Your answer
Informations médicales et réglementaires
Allergies
précisez toute précaution médicale
Your answer
Certificat médical *
Avez-vous déjà fourni au club un certificat médical au cours des 3 dernières années ? Si NON, merci d'en apporter un avec votre dossier. Si OUI, merci d'imprimer et de remplir le questionnaire de santé (lien dans votre mail de confirmation).
Autorisation de prise en photo *
J'autorise le club à prendre des photos de moi (ou de mon enfant mineur) et à les utiliser pour illustrer l'activité du club sur le site internet.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service