ĐĂNG KÝ KHÁM BỆNH
Nhằm nhu cầu hỗ trợ người bệnh có dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn. Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An triển khai chương trình đăng kí khám chữa bệnh qua mạng nhằm giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân khi làm thủ tục khám chữa bệnh tại bệnh viện. Người bệnh chỉ cần điền đầy đủ thông tin vào các yêu cầu dưới đây. Thông tin của các bạn sẽ được chúng tôi cập nhật và thông báo lại cho các bạn. Các bạn đã đăng kí khám qua mạng khi đến cơ sở khám bạn chỉ cần đến gặp tổ chăm sóc khách hàng để lấy phiếu ưu tiên vào khám, các bạn đăng ký khám sẽ được đăng ký số phiếu riêng. Quý khách vui lòng đăng ký khám trước 12 tiếng đồng hồ.
Mọi thắc mắc xin liên hệ điện thoại hỗ trợ:  0941.177.228 (Phòng CTXH) - Hoặc 0911.179.838
Sign in to Google to save your progress. Learn more
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: *
(Tên bệnh nhân đăng ký khám)
Họ và tên (Bố/mẹ)
(Đối với trẻ em khi đi khám)
Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tinh *
Điện thoại *
(Yêu cầu khách hàng ghi số điện thoại chính xác để nhân viên chăm sóc khách hàng xác nhận thông tin)
Địa chỉ: *
VD: Xã Nam Trung, Nam Đàn, Nghệ An
THÔNG TIN KHÁM BỆNH
Loại Khám *
Nếu lựa chọn bảo hiểm bạn vui lòng điền đầy đủ số thẻ và thời hạn thẻ để nhân viên y tế có thông tin đầy đủ
Nếu bạn đăng ký khám bảo hiểm. Bạn vui lòng nhập thông tin cần thiết theo mẫu ảnh
Mã Thẻ Bảo Hiểm
VD:Theo thẻ mẫu : GD401080150367701123 (Phần số: GD4010801503677 + Mã: 01-123 )
Nơi Đăng Khám Chữa Bệnh Ban Đầu
VD: TTYT quận Hoàn Kiếm
Ngày đăng ký bảo hiểm
VD: 01/01/2015
MM
/
DD
/
YYYY
Ngày hết hạn bảo hiểm
VD:31/12/2015
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian đăng ký khám. *
VD: 9h ngày 10/8/2017
Mô tả triệu chứng người bệnh: *
VD: Đau bụng, Ho + Sốt cao, Đau đầu chóng mặt...
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms