Suïcidale gedachten en ideaties

Met deze enquête willen Verslavingskliniek Brasami en praktijk Calm Waters inzicht krijgen in de gedachten over suïcide/ zelfdoding onder inwoners van Curaçao.

Kies het antwoord dat het beste past bij uw situatie in de afgelopen 6 maanden.
Alle antwoorden blijven anoniem.

Het invullen van de enquête duurt ongeveer 8 minuten of minder.

*Heeft u momenteel suïcidale gedachten? Neem dan contact op met uw huisarts of met Skuchami (462-8840). Buiten openingstijden kunt u zich tot de HAP wenden, zij kunnen u dan verder helpen.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Seksuele identiteit *
2. Leeftijd *
3. Wat is uw huidige verblijfstatus
Clear selection
4. Wat is uw hoogst genoten opleiding
Clear selection
5. Bent u momenteel werkzaam?
Clear selection
6. Wat is uw burgelijke staat
Clear selection
7. Heeft u momenteel last van één van deze klachten?
8. Volgt u momenteel een behandeling (Skuchami, Capriles, sikólogo, sikiater etc)?
Clear selection
9. Komt het wel eens voor dat u "binge" drink? ( Grote hoeveelheden alcohol drinken in vrij korte tijd)
Clear selection
10. Heeft u drugs gebruikt in de afgelopen 6 maanden? (cannabis, cocaïne, base, xtc etc) *
11. Heeft u weleens nagedacht over niet meer te willen leven of doodgaan door zelfdoding?
Clear selection
12.  Heeft u ooit in uw leven een suïcide poging gedaan?
Clear selection
13.  Heeft een familielid van u ooit suïcide gepleegd?
Clear selection
Next
Clear form
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms