Κατασκήνωση 2019 - Δήλωση συμμετοχής
Ονοματεπώνυμο παιδιού *
Your answer
Ονοματεπώνυμο Πατέρα *
Your answer
Ονοματεπώνυμο Μητέρας *
Your answer
Τηλέφωνο/α επικοινωνίας Πατέρα *
Your answer
Τηλέφωνο/α επικοινωνίας Μητέρας *
Your answer
Τμήμα *
1. ΙΑΤΡΙΚΑ ΣΤΟΧΕΙΑ
Ομάδα Αίματος
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναι
Όχι
Κουράζεται εύκολα;
Είναι το παιδί σας αλλεργικό σε κάτι;
'Εχει προβλήματα δυσκοιλιότητας;
Λαμβάνει στο παιδί σας οποιαδήποτε ιατροφαρμακευτική αγωγή;
Είχε πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις;
Υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τους τελευταίους έξι μήνες;
΄Έχει κάνει αντιτετανικό εμβόλιο;
Πάσχει/Έπασχε από: *
Ναι
Όχι
Καρδιακές παθήσεις
Άσθμα
Παθήσεις αυτιών
Διαβήτης
Υπέφερε από κάποια σοβαρή ασθένεια τα τελευταία 2 χρόνια; Αν ναι από ποια;
Your answer
Λαμβάνει κάποια θεραπευτική αγωγή τώρα; Αν ναι ποια;
Your answer
Είχε πρόσφατες χειρουργικές επεμβάσεις; Αν ναι σε τι;
Your answer
Είναι ευαίσθητος/τη σε αλλεργίες αντιδράσεις σε φάρμακα, τροφές, έντομα, φυτά, γύρη; Αν ναι υποδείξατε σε τι και τι φάρμακο του/της χορηγείται;
Your answer
Έχει ανάγκη ιδιαίτερης μεταχείρισης ή προσοχής; Αν ναι ποιας;
Your answer
Μέχρι πότε ισχύει το αντιτετανικό εμβόλιο που έχει κάνει;
MM
/
DD
/
YYYY
2. ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ
Σημειώστε τα παρακάτω *
Ναι
Όχι
Φοβάται στο σκοτάδι;
Έχει τάσεις απομόνωσης;
Είναι οξύθυμο;
Μιλά στον ύπνο του;
Ουρεί στον ύπνο του;
3. ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΑ ΣΤΟΧΕΙΑ
Έχει οποιαδήποτε σοβαρή απέχθεια σε κάποιο/α φαγητό/ά; (Αν ναι σε ποιο/α;)
Your answer
Υπάρχουν οποιεσδήποτε άλλες διαιτητικές ανάγκες προβλήματα; (Αν ναι ποια;)
Your answer
Το παιδί σας τρώει ικανοποιητικά, λιγότερο ή περισσότερο από το κανονικό; *
4. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ:
Παρακαλώ σημειώστε οτιδήποτε άλλο νομίζετε ότι δεν έχει καλυφθεί πιο πάνω και χρειάζεται να γνωρίζουν οι Βαθμοφόροι:
Your answer
5. ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗΣ:
Για την αναμνηστική μπλούζα της Κατασκήνωσης παρακαλώ για το παιδί μου να παραγγείλετε το εξής νούμερο: *
Το παιδί μου θα ήθελε να είναι στο ίδιο αντίσκηνο με ΕΝΑ από τα πιο κάτω παιδιά. (Ισχύει μόνο για τα Λυκόπουλα) *
Your answer
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΛΗΡΩΜΗΣ
Αριθμός Κατάθεσης Πληρωμής
Your answer
Ημερομηνία Κατάθεσης Πληρωμής
MM
/
DD
/
YYYY
Ποσό Κατάθεσης Πληρωμής
Your answer
Έχω πληρώσει μετρητά στο Σύστημα
ΔΙΑΒΕΒΑΙΩΣΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ
*
Required
*
Required
Όνομα Γονέα ή Κηδεμόνα που συμπλήρωσε την αίτηση *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service