Форма заявки
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Ваше имя *
Ваша дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Какое у вас гражданство? *
Эта информация нужна, чтобы мы могли попробовать организовать доставку из вашей страны или найти организации, которые помогают людям именно из этой странs
В какой стране вы находитесь в данный момент? *
В каком городе вы находитесь в данный момент? *
Как мы можем с вами связаться? *
Required
Напишите, пожалуйста, ваш номер телефона, имя в Telegram или email *
Какие АРВ-препараты вы принимаете?
Напишите названия ваших АРВ-препаратов и дозировку (они указаны на упаковке, например: тенофовир, 300мг)
До какого числа у вас остались препараты или когда они закончились?
Если вы не знаете точно, пожалуйста, поставьте примерное число
MM
/
DD
/
YYYY
Есть ли у вас рецепт (или его фото) от врача или возможность его получить? *
Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных *
Полный текст соглашения можно посмотреть по ссылке - https://helphiv.ru/privacy-policy/
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Международная коалиция по готовности к лечению.