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COVID Test Results Form/Formulario de resultados de la prueba COVID (Valley Vista)
This form is to be completed when a Petaluma City Schools student receives the results of a COVID test. Please fill out all fields to the best of your knowledge.
Este formulario debe completarse cuando un estudiante de las Escuelas de la Ciudad de Petaluma recibe los resultados de una prueba de COVID. Por favor llene todos los campos a su leal saber y entender.
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* Indicates required question
Student First Name /Nombre del estudiante
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Your answer
Student Last Name / Apellido del estudiante
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Your answer
Student ID Number / Número de identificación del estudiante
Your answer
Student Date of Birth / Fecha de nacimiento del estudiante
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MM
/
DD
/
YYYY
Grade / Grado
*
Choose
TK
K
1
2
3
4
5
6
Name of Parent/Guardian / Nombre del padre o tutor
Your answer
Parent/Guardian Phone Number / Número de teléfono del padre o tutor
Your answer
Did you receive a COVID exposure notification from a PCS school? / ¿Recibió una notificación de exposición a COVID de una escuela de PCS?
*
Yes
No
Vaccination Status / Estado de vacunación
*
Fully Vaccinated (More than 2 weeks since second dose) / Completamente vacunado (más de 2 semanas desde la segunda dosis)
Not Fully Vaccinated / No completamente vacunado/a
Decline to State / Declinar al estado
Date of test / Fecha de la prueba:
*
MM
/
DD
/
YYYY
Test Authenticity / Prueba de autenticidad
*
I declare that the test specimen was obtained from the individual represented on this form, and that the test was processed according to the instructions provided.
Declaro que la muestra de prueba se obtuvo de la persona representada en este formulario y que la prueba se procesó de acuerdo con las instrucciones proporcionadas.
Required
Test Results / Resultados de la prueba
*
Indicate the results from your Petaluma City Schools provided rapid/antigen test here. / Indique aquí los resultados de la prueba rápida/antígeno proporcionada por las escuelas de la ciudad de Petaluma.
Positive / Positivo
Negative / Negativo
Inconclusive / No concluyente
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